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專欄

巨蟹座希希》保險是保障 不是存錢筒

民眾在因應醫療費用高漲的未來,單單仰賴健保不僅造成健保承擔過高的財務壓力,民眾為了獲得即時、適切的醫療,可能會付出很高的成本。除了應回歸健保法調整部分負擔的比率外,民眾應懂得善用商業保險來分擔醫療風險,並即時審視自己需求來做規劃,才能妥善因應不時之需。

巨蟹座希希

部分負擔真的是增加你的負擔嗎?〉獲得網友正面的回應,欣見民眾開始接受「使用者付費」的觀念,期盼這樣的想法能有更多人支持,讓健保資源可以更被妥善運用。然而,不可否認的是,調高部分負擔後,或多或少增加民眾在醫療上的花費,尤其是有長時間醫療的需求時,即使健保署已貼心地設定住院部分負擔的年度上限,但如果有適切的商業保險做為強而有力的後盾,就能擁有第二保險分擔醫療的風險及部分負擔的費用。

你的醫療保險夠用嗎?

根據癌症希望基金會在2017年的民調統計,高達7成6的民眾覺得自己的醫療保險不夠用,尤其是當沒有健保給付的時候。是什麼原因造成這樣的結果呢?我們徵詢了保險局及相關專家,得到的回應大致上是「其實保單商品還算足夠,是民眾買錯了,我們有97%的保險費投入到儲蓄險」。

高達7成6的民眾覺得自己的醫療保險不夠用,尤其是當沒有健保給付的時候。(圖:網路)

是的!保險業界現行的酬庸制度及有些民眾無法接受保費不回本的想法等因素,造成儲蓄險比例居高不下。我們在前面文章〈面對疾病 台灣人兩個運用保險的矛盾行為〉中即點出民眾對於保險的迷思,當你需要醫療理賠時,儲蓄或投資型保單型同雞肋,沒有多大的助益。我們也在該篇文章比較了儲蓄型保單及純保障型保單的差異,聰明如你,應該可以做出最有利於你的決策。

他國有用商業保險分擔醫療風險嗎?

我們查詢了澳洲、新加坡等國家,如何以商業保險與國家醫療保險制度互補,基本概念是「國家醫療保險制度有支付的部分,商業保險不重疊理賠」。

以澳洲為例,澳洲健保「medicare」給付的項目有公立醫院就診、私人醫院75%醫療費用、藥品補助方案、醫學檢查, 商業保險就理賠私人醫院25%醫療費用、藥品自付額、病房差額、牙科治療、救護車等部分(如圖一),商業保險的理賠上限則視民眾投保的額度而訂。

圖一:澳洲商業保險。(作者提供)

再以新加坡醫療體系為例,新加坡的醫療制度基本上分成四大層級(如圖二),其中終身健保制度明確劃分出自負額、部分負擔、超出年度上限的部分必須由民眾自行支付,終身健保僅幫民眾負擔其中一部分(如圖三),而政府再以公權力主導規畫商業保險方案。目前有六間保險公司承保該商業保險,其特點是提供三種方案,民眾可依自己的能力選購,最完整的方案可以完全給付自負額、部分負擔、年度上限外的醫療費用。

商業保險及國家健康保險制度互相搭配,不僅適度減輕民眾自掏腰包的經濟壓力,也可以紓解國家保險制度的財政負擔,同時讓更新、更高價值的醫療可以納入健保給付,民眾可以獲得更周延的照護。

圖二:新加坡照護制度。(作者提供)

圖三:新加坡健保、自費畫分。(作者提供)

即時的保單規劃,才能有即時的保障

澳洲跟新加坡商業保險的共同特點是每年依照被保險人的年齡、體況重新試算保費,保險內容也會依照當年度的醫療做適度調整,這是跟台灣商業保險最不一樣的地方。反觀台灣的醫療保險多為長年期(10年或20年)的保單,而保單視同契約,一旦簽訂了,就很難像國外保險可以依照最新醫療技術進展做適度的調整。

以手術為例,多年以前的醫療技術還沒那麼先進,通常需要住院幾天進行手術及觀察恢復的狀況,隨著醫療科技精進,現在許多手術在門診即可處理,幾個小時就可以完成。當你想運用保單來理賠這項花費,一旦你購買的保單上白紙黑字載明要住院才有提供理賠,你在門診進行手術等同被宣判喪失理賠資格。

雖說金管會曾發函給保險業者,指出若是客戶所罹患之疾病的醫療行為具有高度替代性,應就治療事實與保戶採取協議或從寬認定。以上述的手術狀況為例,若保單有理賠住院手術,具替代性的門診手術理論上是可以獲得理賠金。然而,這個公告已行之有年,但真正比照辦理、主動告知的保險公司並不多,顯見我們醫療保險在因應治療的變動彈性仍有加強的空間。

不少保險公司將「增進民眾健康」及「更周延的醫療照護網絡」設立為其宗旨,因此期待保險公司能配合政策調整理賠項目,推出更具彈性、符合未來醫療趨勢的保單商品,不僅可以達成保險公司的社會企業責任(CSR),同時切合聯合國設定之「全球永續發展目標(SDGs) 」,讓民眾以更多元的方式分擔健康風險。

民眾在因應醫療費用高漲的未來,單單仰賴健保不僅造成健保承擔過高的財務壓力,民眾為了獲得即時、適切的醫療,可能會付出很高的成本。除了應回歸健保法調整部分負擔的比率外,民眾應懂得善用商業保險來分擔醫療風險,並即時審視自己需求來做規劃,才能妥善因應不時之需。

註:

1.聯合國於2015年規畫出17項永續發展目標及169項追蹤指標,其中健康發展目標將提供金融風險保護來實現健康保障設為一項指標。

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