巨蟹座希希
上一篇文章〈今天浪費的，不只是藥而已〉，從藥品虛耗的角度談醫療浪費，提到透過提高或增列「部分負擔」是可能抑制浪費的方式之一。很高興這個想法獲得一些認同，當然也引來反對的聲音，反對者不外乎是認為民眾自掏腰包支付的醫療費用已偏高，怎麼還可以調高部分負擔或增加重大傷病患者的經濟壓力？也有人認為部分負擔抑制浪費只有暫時性的效果。
然而，在反對之前，你真的知道甚麼是部分負擔嗎？現今施行的部分負擔是否符合社會保險的公平正義原則？而調高部分負擔真的會提高民眾的經濟壓力嗎？
先說明什麼是部分負擔。
民眾每次就醫要付給醫院的費用通常包含掛號費和自費（健保未給付項目），除此之外還有個項目，就是部分負擔。設定部分負擔之目的是希望提醒民眾就醫有一定的成本，不要隨意浪費。目前部分負擔包括「門診基本部分負擔」、「門診藥品部分負擔」、「門診復健（含中醫傷科）」部分負擔、「住院部分負擔」等四大類 。
以門診部分負擔來說，《健保法》第43條明文規定，民眾應自行負擔門、急診費用之20%，但如果未經轉診，於地區醫院、區域醫院、醫學中心門診就醫者，應分別負擔費用的30%、40%、50%。若依《健保法》規定應收取當次醫療費用的20%，無論是醫師診察費、檢驗檢查費、藥費、藥事服務費、手術費等，只要是當次門診就醫發生的費用，都涵蓋在計算的範圍內。以下圖收據為例，民眾依法應需支付總醫療費用的20%，再加上掛號費總計694元。
無論是醫師診察費、檢驗檢查費、藥費、藥事服務費、手術費等，只要是當次門診就醫發生的費用，都涵蓋在計算的範圍內。（圖：作者提供）
不過，實際狀況並非以上述方式收取部分負擔。由於政府擔心民眾負擔過大，而且民眾就醫前無法預期要付多少錢，所以健保一開辦就採取了彈性措施，把門診定率的部分負擔改為定額方式收取，醫療院所依層級不同而有不同金額的部分負擔，並由健保署每年公告其金額。因此，本次就醫含掛號費、藥費部分負擔、公告定額門診部分負擔等，總共僅須支付540元。
從上圖這張收據便可得知，我們平常支付的部分負擔與法定差了一段距離，形成了「付不夠」的現象。此外，重大傷病患者可以免除所有部分負擔，享有「不用付」的優惠；其他還有零星狀況可以免除藥品部分負擔、門診復健部分負擔，而且所有人就醫的門診藥費也設有200元的上限。多種「優惠」並存，自然稀釋了使用者付費的精神！根據106年全民健保統計，實際上民眾所支付的部分負擔只佔了整體醫療費用的6%，距離法定的20%似乎有點遙遠。
病人就醫時付得少，健保自然就要多付一點。問題是，健保總額大餅成長有限，沒有太多額外資金挹注，病人也沒有多付錢，但提供的醫療服務還不能縮水，在這種情形下，健保要納入新醫療科技就會非常困難。另一方面，過低的部分負擔也會降低民眾慎用醫療資源的警覺性，除了廣為人知的藥品浪費（每年皆有193公噸的藥品進回收箱或垃圾桶），有太多患者長期賴床使用呼吸器1、也有過高比例的患者短短30天內重複接受電腦斷層掃描檢查 ，甚至有許多病家擔心患者出院沒人照顧而形成社會性住院。這些浪費的根源，跟過低的部分負擔當然有關係。
健保總額大餅成長有限，沒有太多額外資金挹注，病人也沒有多付錢，但提供的醫療服務還不能縮水，在這種情形下，健保要納入新醫療科技就會非常困難。（本報資料照）
試問，大家覺得健保費花在這裡適當嗎？這樣對等不到新藥、新治療反而需要自費的人而言公平嗎？
如果部分負擔可以回歸《健保法》的原始精神，亦即門診、急診的部分負擔從20%起跳，住院則必須負擔5－30%的部分負擔，民眾在使用醫療資源前，因為需要多支付一些費用，所以會仔細思考其必要性，多數研究也證實部分負擔可以降低醫療利用。當然，提高部分負擔必須考量民眾的可負擔性，目前健保署每年會公告住院部分負擔的上限，建議健保署應該把所有部分負擔合併計算，上限以個人國民生產毛額的十分之一（今年為65,000元）為基準，超過上限的金額由健保負擔；這項上限還可以量能調整，以健保投保薪資做適度增減，投保薪資較低者的上限可再調降，薪資高者則可調升。如此一來，民眾便不用擔心過高的部分負擔會造成經濟壓力。
當民眾支付的部分負擔回歸到合理的比例，健保便會有更多資源做更合理的分配和運用，比方當健保可以挪用一部分的資源在新藥新治療上，重症患者就不需要全額自費新藥新治療，如此反而可以降低民眾的醫療經濟負擔，也更符合健保的公平正義原則，發揮健保的醫療價值。
註：
1. 健保在106年時花了136億元在長期使用呼吸器上，這還不包括超過90天臥床洗腎的病患所耗用的呼吸器資源；另外，106年7-12月重複在30天內重覆做施行電腦斷層的案例高達8.94%（共83,771例）。
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