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專欄

巨蟹座希希》部分負擔真的是增加你的負擔嗎?

當民眾支付的部分負擔回歸到合理的比例,健保便會有更多資源做更合理的分配和運用,比方當健保可以挪用一部分的資源在新藥新治療上,重症患者就不需要全額自費新藥新治療,如此反而可以降低民眾的醫療經濟負擔,也更符合健保的公平正義原則,發揮健保的醫療價值。

巨蟹座希希

上一篇文章〈今天浪費的,不只是藥而已〉,從藥品虛耗的角度談醫療浪費,提到透過提高或增列「部分負擔」是可能抑制浪費的方式之一。很高興這個想法獲得一些認同,當然也引來反對的聲音,反對者不外乎是認為民眾自掏腰包支付的醫療費用已偏高,怎麼還可以調高部分負擔或增加重大傷病患者的經濟壓力?也有人認為部分負擔抑制浪費只有暫時性的效果。

然而,在反對之前,你真的知道甚麼是部分負擔嗎?現今施行的部分負擔是否符合社會保險的公平正義原則?而調高部分負擔真的會提高民眾的經濟壓力嗎?

先說明什麼是部分負擔。

民眾每次就醫要付給醫院的費用通常包含掛號費和自費(健保未給付項目),除此之外還有個項目,就是部分負擔。設定部分負擔之目的是希望提醒民眾就醫有一定的成本,不要隨意浪費。目前部分負擔包括「門診基本部分負擔」、「門診藥品部分負擔」、「門診復健(含中醫傷科)」部分負擔、「住院部分負擔」等四大類

以門診部分負擔來說,《健保法》第43條明文規定,民眾應自行負擔門、急診費用之20%,但如果未經轉診,於地區醫院、區域醫院、醫學中心門診就醫者,應分別負擔費用的30%、40%、50%。若依《健保法》規定應收取當次醫療費用的20%,無論是醫師診察費、檢驗檢查費、藥費、藥事服務費、手術費等,只要是當次門診就醫發生的費用,都涵蓋在計算的範圍內。以下圖收據為例,民眾依法應需支付總醫療費用的20%,再加上掛號費總計694元。

無論是醫師診察費、檢驗檢查費、藥費、藥事服務費、手術費等,只要是當次門診就醫發生的費用,都涵蓋在計算的範圍內。(圖:作者提供)

不過,實際狀況並非以上述方式收取部分負擔。由於政府擔心民眾負擔過大,而且民眾就醫前無法預期要付多少錢,所以健保一開辦就採取了彈性措施,把門診定率的部分負擔改為定額方式收取,醫療院所依層級不同而有不同金額的部分負擔,並由健保署每年公告其金額。因此,本次就醫含掛號費、藥費部分負擔、公告定額門診部分負擔等,總共僅須支付540元。

從上圖這張收據便可得知,我們平常支付的部分負擔與法定差了一段距離,形成了「付不夠」的現象。此外,重大傷病患者可以免除所有部分負擔,享有「不用付」的優惠;其他還有零星狀況可以免除藥品部分負擔、門診復健部分負擔,而且所有人就醫的門診藥費也設有200元的上限。多種「優惠」並存,自然稀釋了使用者付費的精神!根據106年全民健保統計,實際上民眾所支付的部分負擔只佔了整體醫療費用的6%,距離法定的20%似乎有點遙遠。

病人就醫時付得少,健保自然就要多付一點。問題是,健保總額大餅成長有限,沒有太多額外資金挹注,病人也沒有多付錢,但提供的醫療服務還不能縮水,在這種情形下,健保要納入新醫療科技就會非常困難。另一方面,過低的部分負擔也會降低民眾慎用醫療資源的警覺性,除了廣為人知的藥品浪費(每年皆有193公噸的藥品進回收箱或垃圾桶),有太多患者長期賴床使用呼吸器1、也有過高比例的患者短短30天內重複接受電腦斷層掃描檢查 ,甚至有許多病家擔心患者出院沒人照顧而形成社會性住院。這些浪費的根源,跟過低的部分負擔當然有關係。

健保總額大餅成長有限,沒有太多額外資金挹注,病人也沒有多付錢,但提供的醫療服務還不能縮水,在這種情形下,健保要納入新醫療科技就會非常困難。(本報資料照)

試問,大家覺得健保費花在這裡適當嗎?這樣對等不到新藥、新治療反而需要自費的人而言公平嗎?

如果部分負擔可以回歸《健保法》的原始精神,亦即門診、急診的部分負擔從20%起跳,住院則必須負擔5-30%的部分負擔,民眾在使用醫療資源前,因為需要多支付一些費用,所以會仔細思考其必要性,多數研究也證實部分負擔可以降低醫療利用。當然,提高部分負擔必須考量民眾的可負擔性,目前健保署每年會公告住院部分負擔的上限,建議健保署應該把所有部分負擔合併計算,上限以個人國民生產毛額的十分之一(今年為65,000元)為基準,超過上限的金額由健保負擔;這項上限還可以量能調整,以健保投保薪資做適度增減,投保薪資較低者的上限可再調降,薪資高者則可調升。如此一來,民眾便不用擔心過高的部分負擔會造成經濟壓力。

當民眾支付的部分負擔回歸到合理的比例,健保便會有更多資源做更合理的分配和運用,比方當健保可以挪用一部分的資源在新藥新治療上,重症患者就不需要全額自費新藥新治療,如此反而可以降低民眾的醫療經濟負擔,也更符合健保的公平正義原則,發揮健保的醫療價值。

註:

1. 健保在106年時花了136億元在長期使用呼吸器上,這還不包括超過90天臥床洗腎的病患所耗用的呼吸器資源;另外,106年7-12月重複在30天內重覆做施行電腦斷層的案例高達8.94%(共83,771例)。

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