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自由開講》推動醫療分級,健保才能永續

2015-12-23 17:12

◎張克士

距離總統大選僅剩一個月,媒體目前僅聚焦個別候選人的爭議事件,卻忽略了全民關心的民生議題。在眾多政府施政項目中,健保算是民眾滿意度很高的,而且僅僅花了GDP的6.6%,美國約需花費GDP的17~18%,因此台灣的健保被美國著名經濟學大師克魯曼推崇為難得的「成就」甚至「奇蹟」。然而,我們從民眾端來思考現在的狀況:首先,大部分人都會印象深刻的是,大型醫學中心人滿為患、一床難求,急診室像難民營。醫學中心的主要任務是處理急、重、難症,不過現況是有很多的病人都是社區醫院甚或基層診所就可以處理的慢性病人,而除了一般的醫療「服務」外,醫學中心還有重要的「研究」與「教學」的功能,然而光是服務大量的輕症病患,就已癱瘓了他們大部分的時間,因此醫學的進步會大受影響,而且也造就了「血汗醫護」,讓他們在過勞狀態下工作。

政府並未真正落實執行分級醫療與轉診制度,其結果就是大型醫院擠爆了,而小型醫院關門了。(記者林惠琴攝)

從另外一個角度來看,台灣原來遍佈於各鄉鎮的社區型醫院,自健保開辦至今已倒閉了一半。對於非都會區的民眾來說,地區醫院有兩個難以取代的功能,一個是「可近性」,可以提供長期慢性病患的就醫便利;另一個是「急迫性」,就是當緊急狀況發生,必須在黃金時間立即搶救。然而,大半數這類型的醫院倒了,就連生產,也有一百五十個鄉鎮找不到婦產科接生的醫師,這對鄉鎮居民是非常危險的警訊,也是非常不公平的待遇!他們大多是老化更嚴重、醫療需求更高、經濟更弱勢的民眾,這種城鄉差距嚴重戕害了廣大鄉親的權益!

歸其原因,主要是政府未落實分級醫療與轉診制度。健保法第43條明確規範未經轉診的自行負擔比率,讓民眾小病到診所或社區醫院就醫,大病才轉診到大型醫院,然而政府並未真正落實執行,其結果就是大型醫院擠爆了,而小型醫院關門了,付出的代價是戕害了大型醫院的診療品質,也犧牲了社區民眾就醫的可近性。台灣人口老化的速度極快,其所帶來的挑戰相當嚴峻,依目前的資料顯示,65歲以上人口約占一成多,但耗用了近四成的健保資源,十年後65歲以上人口預估約占兩成,增加將近一倍,因此現在就應未雨綢繆,將資源做適當的配置。

醫學中心還有重要的「研究」與「教學」的功能,然而光是服務大量的輕症病患,就已癱瘓了他們大部分的時間,也造就了「血汗醫護」,讓他們在過勞狀態下工作。(記者徐義平攝)

根據健保署的資料,醫學中心的平均門診醫療費用約是地區醫院的2.2倍,是基層診所的5.6倍,政府應努力依法認真推動分級醫療,鼓勵民眾在地就醫,若病情需要者再由社區醫師轉診至大型醫院,經轉診者優惠部分負擔,不經轉診自行前往大醫院者應依法付出較高額的部分負擔,讓醫學中心回歸其原來的天職─教學、研究與急重難症的治療。在健保的支付上也可以設定條件與誘因,例如處理急重症病患的給付條件予以調高,相對地,若一般慢性病患的門診拿藥在醫學中心超過一定比例應予以折付,鼓勵醫學中心下轉這類病患到基層診所與社區醫院,形成良性的雙向轉診與垂直整合,減少浪費。未來更應檢討〝論量計酬〞的模式,鼓勵醫療院所投入預防保健,讓醫療院所因設法提升民眾的健康減少生病能得到報酬。

最後必須強調,如果全體國民都認為全民健保是一個非常好的政策,那麼我們就要努力珍惜它。若不改變現狀,將來健保一定無以為繼,套句經國先生的話:今天不做,明天會後悔!

(台灣醫院協會監事會主席、台灣社區醫院協會秘書長、彰化員榮醫院院長)

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