◎ 羅俊瑋
近日新聞紛紛報導金管會就實支實付醫療費用保險將可能採取新措施，或進而修法而產生爭議。且亦有檢察官投書對於前揭保險險種將致生保險詐欺之疑慮，而倡言應加以管制者。本問題可從此類保險之性質、核保、理賠與道德風險防範之方面加以觀察：
一、實支實付醫療費用保險，本質即為以人身健康為標的之保險，其非屬損害填補型保險，故無複保險此等損害填補保險欲禁止不當得利情形制度之適用。
二、實支實付醫療費用保險係以自然保費計算費率。就損失率，保險人於銷售保險前已經其就過往經驗縝密考量。果若此項保險期末結算有所虧損，難以歸咎係因被保險人投保數張實支實付醫療費用保險，以致理賠率偏高之原因。
三、保險人就實支實付醫療費用保險是否開放副本理賠，於制定保險契約與保險費計算時已加以考量，難以謂副本理賠即會造成費率上漲之問題。
四、實支實付醫療費用保險之理賠，非如投書內容所述：「因就中醫診所定額購買藥品或貼布，即可獲取保險金之給付。」蓋醫療費用之給付仍有所限制：其須為必要之醫療費用支出、須為保險契約承保範圍之支出、須為保險金額範圍內支出、須保險契約所訂期限內支出等。果若前揭藥品或貼布符合前揭保險契約約定條件，本得依據保險契約請求保險人給付，豈可就此認為有詐欺或不當得利之情形？
五、現今DRG’s健保制度之實施，健保不給付之醫療費用風險增加，被保險人即以實支實付型醫療費用保險就前揭風險加以分散。且實支實付醫療費用保險均有一定限額，民眾就此安排數家保險人承保，實難以就此加以苛責。
六、觀察保險詐欺之情形，其或因惡意之被保險人或相關組織配合所致，而此係各種保險均有所見者，其非於實支實付醫療費用保險所特有之情形，因此應對於所有保險種類之詐欺情形予以防制。
七、現今保險業者已有查詢機制，即於被保險人投保時，其將查詢該員已投保之產壽險狀態。於每家保險業均有其風險控管機制，果若有被保險人總和投保金額過高，必將予以拒保。
綜上，現行實支實付型醫療費用保險之運作，或未如外界所稱，將因此導致有調整費率等問題。果若有此問題，或係因為其他因素所衍生。政府監理機關與保險業者係應對於全體保險業之保險詐欺相關問題整體考量，或較為妥適。
（作者為中正大學法律學系教授）
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