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言論

星期專訪》把脈健保20年/黃達夫︰不及格 健保病患醫護三輸

2015-03-23 06:00

記者黃以敬/專訪

全民健保實施屆滿二十年,政府宣稱調查民眾滿意度八十五%,但和信醫院院長黃達夫痛批,若論及醫療品質,根本不及格;國人健保及自費的醫療總支出已破兆元,國人卻沒因此更健康,平均每人一年看診十五次,看病更多,醫院從業人員九成不滿、紛紛離職造成醫界五大皆空。健保二十年,反造成健保、病患、醫療人員走向「三輸」困境。

品質不佳 健保花大錢民眾健康沒更好

Q:政府稱健保滿意度八成五,院長卻感慨健保「三輸」,看到哪些問題?

A:政府調查包括滿意及尚可都算是滿意,若只因隨時可看病、可拿一堆藥,俗又大碗的醫療,或許可答還算滿意。但要論及醫療品質,恐是不同答案。

就健保支出總額每年成長四%至五%、已破六千億,而國人醫療總支出佔國家GDP六.六%,迄今已破一兆元,二十年來,醫療總支出已增加五千多億,不論是健保支出或自費支出,兩者都不斷成長,民眾看病花錢並沒有減少。

國際醫學期刊「新英格蘭雜誌」調查, 受訪二十九國中,台灣民眾對醫療滿意度,是全球倒數第三。而國衛院溫啟邦教授也調查,健保實施後,國人餘命未明顯延長、死亡率未下降。

台灣民眾目前平均一年看病十五次,相較西歐國家平均五次、美國民眾三次,台灣人看病在全球名列前茅。顯見健保花大錢,但民眾健康並沒有更好,這是「健保輸」、「民眾輸」。

更慘的,醫護人員也「輸」。媒體調查,九成醫療人員不滿職場環境,六成想離職,醫界落得內、外、婦、兒、急診等都嚴重缺人的五大皆空,醫護工時超長的「血汗醫院」林立。有前衛生署長說給健保八十五分,但 我看是「不及格」。

健保給付設計錯誤 造成醫療浪費

Q:健保總額破六千億,醫界仍多抱怨給付低,九成醫院卻有結餘。身為醫院經營者,如何釐清其中矛盾及癥結?

A:其實並不矛盾,很多醫院就是為保結餘,所以健保給付總被嫌不夠,甚至還從民眾荷包拿更多錢。所以我也形容,健保是「窮到只剩下錢」。為保結餘,醫院壓縮醫護人力,卻把錢用來買光子刀、達文西手臂等一堆設備,形成備受詬病的「軍備競賽」,創造更多醫療需求、更多自費項目。

我目前擔任院長的和信醫院,平均一床六.五人服務,其他醫院多是兩人服務一床。和信一個門診只看二十人,其他醫院可能要看八十至一百人。另方面,其他醫院病人住院時間八至十天,因此一床難求;但在和信,病床進出控制在四天左右,強調醫療效率。

醫院是財團法人,財務仍須自給自足,我不反對修法改善醫院董事會結構及定位,確保醫療服務公益性,其實也是協助醫院經理人更可抗衡須有結餘的經營壓力。

Q:醫療浪費也引詬病,民眾浪費?無效醫療多?藥品黑洞大?癥結又何在?

A:健保最大癥結問題,就是給付制度設計自始是錯的,「以件計酬」是在變相鼓勵醫療院所「衝量」。醫院因此不斷收病人,病患得排隊等看病,每次看診僅兩、三分鐘,住院者越來越多。

醫院要賺錢,叫病患多檢驗、多吃藥,或壓低藥品及設備價格,擴大藥價黑洞,賺取價差利潤。病人因此對醫療不放心或是病總看不好,要一再看病、拿很多藥。兩者加乘造成醫療資源浪費,且惡性循環。

其實這種衝量、要賺錢,公立醫院更嚴重, 台大醫院、榮總等更是每年結餘、滾存基金最多的醫院, 結餘可達上百億。而台大看診排隊長度、一床難求,也是領先。

Q:健保給付是掌控醫療品質最大利器,但DRGs(住院診斷關聯群支付制度)等卻也引發爭議,甚至出現醫療人球,給付如何更提升醫療?

A:DRGs是希望減少醫療浪費,訂出某些疾病整體醫療給付標準,其中需有一定的基本治療,醫院花過多就賠錢 、耗費少就可把餘錢留下。例如乳癌若訂一次手術住院DRGs給付五萬元,用三萬五就能有效治療, 醫院就可留一萬五, 是為促使醫院講求高效率,減少無效治療。

但醫院有反對聲浪,主要怕上限五萬、賺不到更多, 也怕效率不足而需多付出,因此迄今僅四百多個醫院實施。醫界甚至威脅會有病患人球,但有醫德的醫院不應會發生。

DRGs制度在美國自一九八三年就實施,全世界都在用、已是國際趨勢。重要的是訂出給付標準要合理,而且,醫院的沒效率要真正被發現出來。

健保給付應更徹底改革,改以「醫療品質quality monitor」及「醫療結果outcome base」來包裹式給付,促使醫院不追量而追求品質;困難度較高疾病,要給付較高,把病治好的也要高給付,且要看醫療品質,例如糖尿病,不只降血糖,還要看心臟、末梢神經、視網膜等其他併發症控制成效,能讓病患整體更健康,給付就增。

Q:政府即將啟動第三代健保改革研究,面對高齡化環境又宣稱可能破產;有何改革建言?

A:健保過去因制度設計錯誤 ,衝量卻沒提升醫療品質及國人健康,因此總在研究如何收錢,二代健保收補充保費,更幾乎把民眾各種收入都挖出來收錢。就算第三、第四代,如果還是這種思維,勢必又要收更多錢,另外還有長照保險,也要民眾為老年多繳錢。

美國醫療保險聯盟 在一九九八年就發表過一九七○到二○二○的五十年美國國民健康推估分析,估計女性心臟病死亡會從十萬人口有三百零八人、五十年後減到一二六人,糖尿病則會從二十一人降到八.八人;男性心臟病死亡則會從五百五十人減到二一八人,糖尿病會從十九.九人減到十.九人。顯示就算人口老化,醫療進步及民眾更注意健康,其實很多重大疾病應會減少。而未來民眾工作年齡也會延長,會延長繳交保費。

健保應做到醫療安全、及時、照顧好病人、有效、效率及平等 。若是錯的方向走下去,只怕不管收多少錢,都永遠不夠用。

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