◎ 陳夢熊、施肇榮
據報載，因為去年八月台大器官捐贈移植感染愛滋事件，監察院以八比二投票決議彈劾柯文哲，並移送司法院公務員懲戒委員會。二個月前台北市政府衛生局醫師懲戒委員會，才對涉及本事件的九位台大醫院醫師做出「不予懲戒」的決定書；今監察院卻針對單一個人提出彈劾案文，未進一步對主管機關，甚至整個器官捐贈移植作業程序進行調查，實屬遺憾。
在監察院尚未進行本案調查前，去年九月已有財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會（簡稱醫策會）受衛生署委託進行調查，綜合整理出「醫院誤植HIV陽性器官事件根本原因分析報告」，該報告彙總評鑑委員及其他專案調查小組專家的意見後，提出本於「對事不對人」的理念，只做進一步的根本原因分析，希望能找出人為與系統性失效的原因，做為日後改善的參考。顯見本事件發生原委是「人與系統的介面」發生問題，絕非單純個人的錯誤。又，該「根本原因分析報告」的調查委員，係由衛生署邀集包括評鑑委員、器官移植專家、醫改會、消基會、疾病管制局及台北市衛生局代表共同組成專案小組進行調查，報告書屬於「機密、限閱」，所以連參與的某民間團體亦被限閱，但監察委員應不在限閱之列吧！
其實器官捐贈移植的「真正作業中心」是行政院衛生署捐助成立「財團法人器官捐贈移植登錄中心（ＴＯＲＳＣ）」，該中心集合專家意見訂有「器官移植作業準則」，做為器官移植的「標準作業程序」，絕非台大器官捐贈「管理委員會執行秘書」柯文哲一人可以擅改。所以正如台灣醫療改革基金會組長朱顯光所質疑，此事件與系統性和制度性問題之間的關連，遠大於個人錯誤；此次彈劾再度淪為針對個人的批判，外界只看到情緒性反應，無助釐清真相與制度性改革。
希望本彈劾案是本事件之句點，因為截至今日為止，尚有八○二九人等候器官移植，官方及社會應給移植團隊更多的鼓勵！
（作者分別為醫師公會全國聯合會醫事法規委員會召集委員、醫事法律智庫執行長）
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