◎ 黃煜樹
產業界長久以來已有一套所謂的「防笨設計」，用來降低專業技藝需求，防堵錯誤產生，縱令想故意犯錯，都不可能會出錯，醫界顯然對此不熟。 例如︰冷氣空調用的冷媒有好多種，可是卻從未聽說過冷媒充填發生錯誤，這是因為不同的冷媒，其連接頭的螺牙尺寸皆被設計成各不相同，互不通用。
因此，似可考慮在關鍵的器捐「作業流程」中導入「防笨設計」的精神，例如︰（一）將「器捐檢驗報告」標準格式化。（二）設計專用的「判讀板」，凡是有字露出，就是代表該器官不可用，流程應停止。（三）判讀板下方，留有二個供描繪不規則形狀之框洞，一供協調師、另一供主刀醫師。（四）判讀板若無字露出，表示器官可用，協調師即依樣描繪，並在框格內簽字。（五）協調師移開判讀板，再次做人工判讀，並在相關欄位簽字。（六）以上，同樣程序，由主刀醫師再執行一次，這是第二道保險。（七）紀律硬性規定，檢驗報告若無四道核簽，移植小組擅自動刀，刑事伺候。
完全獨立的二道保險、四道程序，既保障受捐者，也保障了移植小組，防堵了「人性」錯誤，花費不到三分鐘。
（作者為台南市民）
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