◎ 陳榮基
移植愛滋器官事件，台大醫院蔡文教授在自由廣場發表「這只是ＳＯＰ的問題嗎？台大醫院愛滋器官移植事件的自我反省」。他強調：「醫院管理及醫院評鑑指定了許多ＳＯＰ，過多的規定，過多的確認…過多的依賴電腦，因而失去了人性，失去了愛心，失去了同理心。」好像錯在「許多ＳＯＰ」的規定。本人曾在台大醫院服務三十多年，曾經參與多年醫院評鑑及制度的訂定，認為需要再做澄清，以免誤導大眾。
「錯誤是人性」，再小心再精明的人，有時都難免會犯錯，管理與評鑑的要求，就是希望透過層層的規範，類似「起司（cheese）的層層氣洞構造的理論」，讓中間縱使在某一關卡有小錯誤發生，也會在另一關卡被攔截下來，而避免錯誤的結果，達到病人的身上，因而確保病人的安全。
台大醫院這個案件的出錯，發生在檢驗師與個管師之間電話溝通的訊息傳遞錯誤，如果再加上ＳＯＰ中已規定的核對書面報告，不就擋住了前一個漏洞的危害了嗎？如果ＳＯＰ再訂有如一般病房護理師接受醫師口頭指令時，一定要有兩位護理師確認，或再加上手術室動刀前一定要確認書面報告的規範，「起司」的氣洞不就被堵住了嗎？
在這些層層ＳＯＰ的規範實施中，如果再加上人性的關懷，檢驗師應該知道要求緊急檢驗ＨＩＶ者，只有器官移植，而當檢驗結果發現ＨＩＶ陽性時，電話中除了報告HIV reactive外，還可用人性的關懷，加上一句強調：「不可以做器官移植！」個管師在接到電話報告時，也可以人性關懷的心理，加問一句：「可以做器官移植嗎？」這件驚天動地的重大失誤，就不會發生了！
訂定ＳＯＰ，除了嚴格督導外，最好還能加上事後可以追查的辦法，更可減少施行久了就可能馬馬虎虎的人性弱點。因此，對手術部位的註記，最好加上要求照相存證，事後還可通過病歷審查的機制，發現是否ＳＯＰ都有被遵行。（作者為台大醫學院退休教授，醫策會評鑑委員。完整版本請見http://profrcchenmd.blogspot.com ）
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