■錢慶文
規劃中的「二代健保」到處都是「使用者付費」的影子，這些都不是「社會保險」的精神，而是一種有錢人可以享受某種水準以上，沒有錢的人只能享受一般水準的醫療品質。所以「二代健保」等於具體化這個社會的「階級」。
此外，「二代健保」如果要推出也應該在「稅改」實施後一年以上比較好，因為如果老百姓在發現「二代健保」對「所得」的定義和「稅改」對「所得」的定義有很大的差異以至於無法實現當初所規劃的理想時，不知道該怎麼辦？再修法嗎？諸如這樣的「漏洞」很多，但是卻在所謂的「二代健保」設計之下看不到有補救的措施。
其實「二代健保」真正的危險是，許多醫療院所已經在「一代健保」總額的給付制度之下「苟延殘喘」。活下去是這些醫療院所的唯一目標，怎麼還會有心想到醫療品質。更可怕的是，現在這一群未來要在「二代健保」之下執行醫療業務的醫師們，正被「一代健保」支付制度所造成的後遺症所影響，例如要選五官科、不要選擇責任重大但健保給付差的內、外、婦、兒科；要學會「一病多看」不要學「多病一看」。
如果所謂的「二代健保」無法改正「一代健保」支付制度造成醫療供給者在行為上的扭曲，而卻只注意「二代健保」要怎麼收足錢；如果「二代健保」不會考慮到如何建立「醫療糾紛基金」保障醫病關係，而卻只注意到「二代健保」要怎麼向病人收「差額」。
那麼總會有一天「二代健保」錢雖然收到了，但是醫療院所採取更多對策來維持生存，相信百姓很難會享受到健保的醫療服務品質提升。更糟的是這些在「二代健保」下教育出來的醫師或是醫療院所，會教育在「三代健保」下工作的醫師，於是我國好不容易建立起來的醫學水準也就會在「一代健保」、「二代健保」的思維下消失殆盡。
希望衛生主管當局能夠正視配合「一代健保」所引發的潛在問題，在改良「一代健保」保費制度的同時，一併改進「一代健保」的總額支付制度，真正解決健保的醫療品質問題。（作者為陽明大學醫務管理研究所副教授）
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