如何善用商業健康保險補位全民健保，在健保財務及民眾醫療需求間取得有效平衡，是值得我們關注的議題。（資料照）

李伯璋／中央健康保險署署長、吳昕／中央健康保險署承保組專門委員

台灣健保是總額預算制度，每年編列定額預算支應國人健保醫療費用，並透過總額協商機制，議定每年費用成長率。一一一年健保總額已突破八○九五．六二億元大關，我們當然瞭解醫界與民眾期待罕見疾病、各種癌症新藥、數位醫療新興療法均能納入健保給付，提供民眾更完善的健康照護。在健保總額制度下，當所有昂貴新藥、新科技均能納入健保給付時，將會擠壓醫療人員辛勞提供專業服務的診察、診療等費用，這些都是必須通盤審慎考慮。如何善用商業健康保險補位全民健保，在健保財務及民眾醫療需求間取得有效平衡，是值得我們關注的議題。

廿七年來，台灣的全民健保都能滿足民眾基本的醫療服務的需求，然而部分昂貴醫療行為給付是被限縮給付，甚至不納入給付。以「達文西機械手臂」為例，它的優點是在狹窄的體腔內可精細地完成手術，自費十五到廿五萬元不等。當醫師建議使用此技術時，您或家屬知道您的「商業健康保險」有給付嗎？全額？部分？民眾繳了私人保險費，但在真正需要保險幫忙時，才發現自己選擇的保險沒有給付。新北市醫師公會顏鴻順理事長將於八月七日舉辦研討會，探討「商業健康保險」醫療給付資訊透明化，讓醫師、民眾能對新醫療特材、新藥、新醫療技術的選擇時，可瞭解自己的保單有沒有該項支付，也能促使醫療保險內容更明確、精準。

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財團法人保險事業發展中心資料顯示一○八年我國人身保險（含人壽保險、傷害保險、健康保險及年金保險）保費收入約三兆六千四百卅八億元。台灣民眾近五年的商業健康保險總保費每年約在三五四二～四○七九億元之間，但保險給付僅約在一二二○～一六六三億元之間，占總保費收入的卅四～四十％。截至一○八年底，有效契約依被保險人歸戶計有一六七九萬一一三○人，亦即約七一．一％之民眾持有商業健康保險。八四年健保開辦時，每人平均○．四件有效契約，一一○年已增加到三．四六件，顯示多數國人在全民健保制度下，仍有購買商業健康保險需求，如何引導國人善用商業健康保險補位全民健保是值得深入探討的議題。

我在一一一年三月廿五日的健保會提出報告，有委員認為商保和健保的結合有很大的合作空間；亦有委員建議調漲健保費而非商保介入；有些認為商保是經濟狀況好、比較健康的人可以買的，並非一般低所得民眾可以買；有些認為保險公司沒有這麼簡單同意給付。政大連賢明教授指出，公部門的全民健保提供基本服務，私人保險應是用以補充健保未納及的項目，倘健保給付項目擴增，民眾商業保險給付若採實支實付，民眾實際支出愈低，商業保險的負擔將減少；至於業者則表示，實支實付對保險公司來說是風險，因為健保財務有一定預算，加上人口老化伴隨醫療成本上升，商業保險要給付的反而增加。世界各國有社會保險的國家，對於商保介入的立場不同，正反兩方的事證都可以討論。

我常說健保費費率調高增加財源的決策是政治議題，全民健保在「開源」不易情形下，間接限縮了民眾更好醫療服務。我們已盤點目前自費醫療特材、新藥、高科技醫療技術項目及巿場價錢，讓保險業者瞭解如何能在健保架構下規劃「商業健康保險」補位空間，進而引導到可滿足民眾對高端醫療的保險。商業保險的保單險種、承保範圍及給付條件相當多元、複雜，如何聰明選擇商業保險才能補位健保？我們歸納四種建議，幫助民眾聰明選擇商業保險，來與健保互相補足：（一）優先選擇實支實付住院醫療險，可涵蓋自費手術、醫材、住院期間藥物或治療，彌補健保未給付的自費醫療需求；（二）癌症健康險的罹癌一次金給付可彈性用於醫療費用及無需住院的用藥，至於一般療程給付（如：癌症門診、住院、手術、化學或放射線治療）多屬健保已給付項目。應加強補充健保尚未給付之標靶藥物、自體免疫細胞治療或基因檢測等；（三）注意保單條款手術定義範圍，建議優先選擇概括式，涵蓋以全民健保之保險對象身分住院期間所發生之必要手術，而非侷限特定列舉之手術，以免發生自費手術項目不符給付條款情形；（四）隨著人口老化及新藥、新科技發展，將推升醫療需求及費用，民眾應定期檢視保單內容（如：保障期間、給付項目或額度等），以補足保障缺口。

民眾可透過中華民國人壽保險商業同業公會今年六月上線的「保險存摺」（https://insurtech.lia-roc.org.tw/），線上查詢「保單總覽」，透過專業的保險從業人員協助，更即時、充分掌握個人商業保險權益。我們也建議業者未來再優化並增加保單條款、給付項目及額度限制，有助於民眾與醫師討論醫療方式時，評估負擔能力作出最妥適的醫療決策。另外，亦建議加強針對自費或自付差額特材，或無需住院但需高額醫療費用設計保單商品，特別是罕病、癌症治療之自費藥品的給付，以商業保險「醫療險補充包」方式，提供民眾選擇投保的考量。

健保財務以目前費率五．一七％的收入，預估一一一年底健保安全準備基金僅剩約六二二億（約當一個月保險給付支出），追求提升醫療品質，解決方案之一是調高健保費費率，但會增加所有民眾之保費負擔。最務實的解法是實施分級醫療／使用者付費的部分負擔，此舉可藉由提升民眾費用意識，多耗用醫療資源的人多繳交一點費用，大家減少不必要醫療資源的使用，讓省下的錢可以讓新藥、新科技引入健保給付，給真正需要的民眾更好的醫療資源，才能真正落實健保改革。期許國人能攜手共同務實面對健保困境，當「商業健康保險」若能協助覆蓋高端醫療給付，可減少民眾自費負擔；使用者付費部分負擔下，民眾調高保費壓力減少，大家一起努力讓台灣健保得以永續。

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