■ 許英昌

最近「華氏九一一」獨立製片人摩爾（Michael Moore）推出新片「Sicko」，以幽默、憐憫的口吻指出美國健保的缺失及不適性，指控美國健康照顧產業中，大藥廠、醫師、醫院及保險公司貪婪無度，將個人利益置於病人之上。

摩爾指出：第一、大藥廠每年花數百萬遊說國會通過「醫療保險處方藥輔助」法案，將使高達八千億美元的利益輸送至製藥及健保產業。對於某些年老者，參加購藥方案後，反而得付比先前更多費用。第二、醫院為了流通病床，默許年老無助病患出院，導致流落街頭。洛杉磯檢方已對數十家涉嫌將五十多名無家可歸病人，送到貧民區的醫院及車行提出民事控告。第三、片中保險公司主管年薪過高，分別為五九○萬及三○九○萬美元，僅為私利不為受保者福利著想。第四、美國可說是全球第一大國，但是一九九七年ＷＨＯ以健保品質、預防醫學及公平性為評估重點，美國、加拿大、英國及法國分別排名第三十七、三十、十八及一。總而言之，摩爾不斷質問：「國家花這麼多經費於健康照顧上，卻無法照顧每一個病患，問題何在？」

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摩爾的看法當然招來一些批評。普林斯頓大學健康經濟學家雷思赫德（Uwe E. Reinhardt）博士就認為這部片子過分誇張、辛辣且不公平，舉證不夠完整且部分無法求證，整體缺乏辯證。二、摩爾強調英法全民健保的好處，卻避談法國的高稅率及英國醫院缺乏營運現金的困窘，以及布朗政府正面對推動家庭醫師制度以改善健康照顧的挑戰。三、哈佛商學院波特（Michael Porter）在《重新定位健康照顧》一書中強調競爭力是美國健保的根本問題，並非決定於採取哪一種系統，正確實施競爭力方能徹底拯救美國健保危機。

應如何改革健保呢？共和黨提出減稅誘因鼓勵買健保，擴大保險範圍，但不加重聯邦政府的負擔。民主黨則建議增加政府角色，朝控制成本及全民健保邁進。柯林頓夫人強調降低保費，改善品質及人人有健保為競選中健保政見主軸。

健康照顧是一複雜產業，即使美國已實施三十多年，但問題仍層出不窮。反觀我們台灣的健保制度，在虧損中慘澹經營樂觀學習，讓人想起哈佛商學院赫茲林格（Regina Herzlinger）博士所說，健康照顧產業的創新並非易事，未必能從拷貝歐美健保經驗中，悟出經營之道。唯有誠實面對問題，不斷思考解決方案從務實中學習，方能找出適合本土的制度。

（作者為國防大學醫學科學研究所兼任助理教授）

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