◎ 王崇禮
國防部日昨召開記者會，說明海軍在敦睦艦隊防疫工作上有四大缺失，細看這四大缺失，均屬人為因素。考量人皆會錯（to err is human），如果沒有系統性的檢討與精進，恐難防類似錯誤重演。
就像地上一攤漏油，雖然發現頭頂上的油管破裂是漏油的原因，仍要追根究柢、繼續追問「為什麼？」為什麼油管會破裂？原來輸油管內壓力過高；為什麼？油管驅動馬達轉速不平均；為什麼？驅動馬達齒輪故障。找到了根本原因，再將馬達齒輪換掉，將油管補好，將地面擦乾，才能徹底防止再次漏油。這次海軍防疫事件處理若只有究責懲處，就像所舉例子只有將地面擦乾，或將油管破洞補好，是無法真正解決問題的。
一九一二年鐵達尼號海難事件，造成一五○○人員不幸罹難。事後的根本原因分析指出：郵輪在夜間航行視線不佳，瞭望人員不足，發現冰山的時間太晚；船舵設計太小，發現冰山郵輪無法在短時間內轉向；撞上冰山之後船壁的鋼板鉚釘太弱，以致船殼破裂進水；隔艙設計不佳，瞬間水勢擴散蔓延，以致船身傾倒沉沒；船上救生艇數目不足，終致釀成史上最嚴重的船難事件。檢討之後，船運公司針對各項缺失逐一加以改善，以後就算人員疏失，沒能提早發現冰山，其他種種防誤設施也絕不讓悲劇重演。
根據風險管理的瑞士乳酪理論（Swiss Cheese Model），意外事件發生，都像層層乳酪中湊巧有一組孔洞，能讓一束光線直接穿過，只要過程中任何一個環節不要出錯，就如同任何一片乳酪的孔洞被遮住，光線就無法通過，事件就不會發生。本次海軍防疫事件相關檢討應該是系統性的，每一個環節，就像每一片乳酪，都該詳盡檢視，建立多重安全防護屏障，才是國軍之福、全體國民之福。
（作者為台大醫學院榮譽教授）
◎ 黃瑞麟
二十幾年前，筆者在海軍陽字號軍艦服役時，不知道什麼原因上吐下瀉，看過艦艇軍醫，也只是開個胃藥。隊長發現不對勁，將醫官找來筆者的寢室，要求重新開藥，年輕醫官不敢開藥，被隊長直接在寢室大罵：「出人命，你醫官要負責嗎？」醫官才勉強開了止瀉藥，加上筆者休息了一整天，終於病情好轉。
不知道這次確診的敦睦艦隊，醫官依舊是年輕沒什麼經驗的嗎？新冠病毒如此嚴重，且不少案例是無症狀，年輕醫官可以判斷出來發生什麼大病嗎？在責備軍中防疫不確實或隱匿疫情時，是否該檢討軍醫的專業？
防疫如同作戰，指揮中心是否該安排更專業的醫生，到每艘軍艦檢疫，防患未然，讓國軍可以安心些。
（作者為媒體工作者，台北市民）
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