◎ 曾傑克
三十五年前我曾參與美國航管署FAA主導，設計新一代雷達及通訊的空中交通管制系統計畫，達十年之久。所有以前重大空難事件的結論報告都必須詳察，特別是航管員與機師的對話，務必溝通無礙，以達到「零事故」標準，史上最大的空難就是一九七七年在西班牙度假勝地的小島Canary Islands，因航管員與機師溝通不良，造成兩架波音七四七加滿油在大霧中等待起飛，荷航機師擅自起飛，結果兩機在大霧中飛機跑道上對撞，造成近六百乘客死於大火中。美國航管署的結論是百分之九十五以上的空難事故都是「人為疏失」：包括溝通不良、保養維修不當及駕駛操作不當，很少是因為設計不良而引起的，因為所有大型民航機設計都必須符合「單一故障還可飛行無礙，Single Point Failure and Resilience」的設計原則。
我分析台灣或中國的重大交通事故大都是屬於駕駛操作不當的人為疏失，例如常在網路或電視上看到的復興航空在台北的墜機事故，還有三年前中國長江大船在暴風雨中勉強出航，結果翻船，死了四、五百人，華航澎湖波音七四七六一一號班機空難，死了二二五人是屬於保養維修不當的人為疏失。
這次普悠瑪號事故，跟「興航空難」差不多，都是在機械故障後，勉強繼續行駛，但又沒照標準程序執行故障排除，「興航空難」就是一引擎故障後，慌亂中，正副駕駛又沒有照規定一步一步確認故障排除程序，結果關錯了引擎。歐美駕駛師有最大的權威決定要不要繼續行駛，因為所有乘客的生命寄託在你手上，還有，歐美駕駛師，標準程序故障排除是時常認真演練，並熟悉以應付緊急情況用的。
我想普悠瑪號事故應該是機械故障後，關掉ATP自動駕駛輔助，以便勉強用手動繼續行駛，但彎道處沒有事先注意減速，或忙亂中沒有看到速度標誌，導致出軌翻車重大的死亡事件，事實上ATP就是為了這種情況而設計的，它會把火車自動減速，起碼一直警告超速，我想台鐵關掉ATP是常有的事，有沒有照標準程序做故障排除，有否資深駕駛員陪伴監督或輔助駕駛，我不得而知，只是這次駕駛員稍微疏失，或為了趕時間彌補前面火車故障，而延誤慢班的情況，加速行駛，不然他可能面臨輕則影響駕駛員的考績，重則工作不保，一旦事故發生，他就是「替罪羔羊」，長官或公司管理高層可能沒事，還可能升官發財。我想如果這種大眾交通文化觀念或制度不改正，重大交通事故的冤魂，過一段時間還是會繼續發生。
上個月到印度鄉下小城出差，結果被印度航空公司因為飛機機械故障而取消航班，害我延誤兩天，還自掏腰包，另買機票回美，印度飛機駕駛都是歐美文化訓練出來的，就是嚴格執行「乘客生命最重要」的原則。
（作者留美四十年，航太工程師退休）
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