◎ 李伯璋
健保署每年受理門診申報醫療費用案件約三億六千萬件、住診約三百多萬件，經費及審查醫藥專家人力有限情況下，全年僅約兩百五十萬件（相當於每申報一千件只有七件）被依法進行專業審查。審查醫師均會在審畢的案件以代號簽名，不對外公開，但設有「申復」與「爭議審議」做為雙重救濟機制。
只是，這樣的審查機制迭有專業見解的差異而引發爭議，也一直被部分醫師質疑為黑箱作業，前年七月，宜蘭汪姓醫師因不滿健保核刪，更曾到健保署靜坐抗議並提出審查醫師應公開具名之訴求。健保署也自前年十月實施「專業雙審及公開具名試辦方案」，將全體科別費用案件核減結果由一人意見改為兩人共識，目前已在部分地區有婦產科、耳鼻喉科、泌尿科等六個科別施行具名審查。
此外，為減少審查認知差距，健保署持續與各專科醫學會蒐集爭議案例，修訂健保醫療費用審查注意事項之參考。目前預告中的醫療費用審查辦法，包括設定隨機抽樣比例回推上限值，以及調整門診及住診的極端值。在與相關醫師團體討論後，降低隨機抽樣審查按比例回推核刪上限倍數，醫院門診為十倍，西醫基層門診為廿倍、住院為三倍，以減少對院所與醫師財務衝擊。
未來，健保署將透過大數據分析與醫療專業，將隨機審查案件由之前的七成調降為三成，立意審查則由原先三成調升為七成。日後，健保署在強化雲端醫療系統下，鼓勵各醫療院所的醫師主動查詢病患以往的用藥紀錄及檢驗檢查結果，朝落實「精準審查」來控制醫療費用。
健保資源屬於全民共有，如何讓有限的健保資源發揮最大效用，是健保署全體同仁念茲在茲的使命，個人來自醫界，上任後即進行醫療審查制度的改革，讓核減結果透明化，並提升醫療費用核減合理性，但也希望醫界協助減少不必要的用藥與檢查，達到健保、醫界與民眾三贏局面。
（作者為中央健康保險署署長）
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