◎ 李浩銑
醫療是一種複雜的經驗與實證科學，且爲求健保有限資源做最大的使用，審查制度有其必要性，然而審查結果能否被廣泛接受，顯然不是那麼簡單。
如鄧小平的座右銘之一：要解決複雜的問題，在未充分了解內涵之前，所做的改善方法，往往無效。諾貝爾醫學獎得主亞歷克西‧卡雷爾也認為：少量觀察伴隨大量推理，將導致錯誤的結論，多方觀察加上些許推理，則可以通往真理。
因此個人僅就25年來健保審查作業中，球員兼裁判的經驗與大家分享。
用簡單的方法能否解決複雜的問題？
健保審查委員的核刪與臨床醫師的認知有落差。從醫學是ㄧ種不確定性的科學來看，在某種程度上是可能的，也是可被接受的。但是若太離譜，當然有檢討改善的空間，但是僅就審查醫師具名就能解決問題嗎？
就像一場球賽，為求判決公正，僅規定裁判制服上要繡上姓名。如果沒有其他的仲裁機制，如裁判們回頭看錄影帶或鷹眼、一起協商後向球隊及群眾解釋判決根據的直接具體事證等，還是很難讓群眾心服口服，比賽圓滿結束。
審查結果不被認同的可能原因，有時很單純。如：
1.診療內容完整，但病歷記載不完整。這種情形申覆時若把事證舉出，大多會得到給付。
2.診療內容不符合健保規範，這種即使申覆也很難翻案。
有些原因較複雜。如：
1.防禦性醫療－這是國內外均有爭議的一塊，有時不能僅以醫療專業做決定，尚需輔以地區背景、社會常識與人性需求等。
2.較新的診療方式，已有文獻發布，但尚未獲得一致肯定。上述兩種有時沒有標準答案。
3.單一病歷記載非常完整，但發生頻率不符合比率原則，且過去該醫師或該醫院的診療紀錄令人存疑，因此如果彙整其他更多資料，可能發現其弊端而被核減（核刪）。
4.部分審查規範不完整，如部分TW-DRG案件整筆核刪的條件等。
5.單一病人多科診療，礙於結案時間壓力或個人面子問題，未經多科專家審慎判定。
6.委員以個人經驗為絕對標準。
7.委員專業知識不足或預存成見。
如上面所述，審查委員具名，可能解決最後一或三項，且所佔個案比率應不高。但其衍生的負面影響卻不能小看，且已發生過，如：
1.委員之間或醫院之間可能因誤解而形成對立，甚至影響爾後的客觀。
2.委員與病患之間也有可能造成衝突，甚至人身威脅。
3.多數委員可能以超低標做核刪或核減，造成不必要或不恰當診療增加與醫療資源的浪費，至影響醫療品質危及病人安全。豈是全民之福？
4.部分正直評審委員因此辭退。更何況，依現行機制，委員審查後均有註明代號，委員已須對其行為負責。是健保署為了保護委員，故不公開其姓名而已。
因此建議改善之道有：
1.同科委員間應有定期或不定期的共識會，就初審、複審、爭議、特例等結果做討論，以拉近委員之間的共識。
2.委員核刪理由的敘述仍有改善空間，如：複審核刪理由應更具體等，讓被核刪（核減）的醫師（醫院）了解，進而接受及改善。
3.少數給付、核刪基準應做適當的修正。
4.鼓勵被核醫院，必要時可要求與委員代表有共識會。
5.委員的遴選、培訓與稽核，有更嚴謹的制度；如學經歷的條件，在職教育的學分，及審查結果質的評核等。
6.至於具名一事，可否等上述方案經實施後再研議。
有限健保資源的有效利用，如：ECMO的適應症，洗腎年齡的限制等…，比起英、美等先進國家，我們仍有可討論改善的空間。且各項措施環環相扣，若能一併討論，將可得到更好的解決方案。
個人醫學院畢業已屆四十年，從事健保審查已逾二十五年，也曾有深感委屈與不平之時。但此一制度之改善，仍賴全民參與，斗膽提出心得，就教先進。（作者為奇美醫院醫師，健保審查委員）
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