◎ 陳維恭
健保近期最熱門話題，是立委們擬提案修正健保法，將總額支付制度由「上限制」改為「目標制」，以保障點值一點一元。對此，個人有三點看法。
第一、保障點值須有配套。對健保運作稍有了解者，對改成目標制的直覺是「不可行，但不好說」，倒不是接受點值每況愈下的慘狀，而是健保總額預算採取「浮動點值」，本是「避免醫療過度使用」的防弊措施。一旦移除這個機制，醫療過度使用必然發生，最終民眾口袋裡的錢，只怕會越掏越多。若無配套措施，逕自訴諸保障點值，絕非理性之舉。話說回來，醫療機構面對目前萬物齊漲與醫事人員要求加薪等訴求，若點值不能維持一定水準，欲改善醫事人員工作條件，也是緣木求魚。既然保障點值最終還是要民眾多掏錢，不如先提高健保費率6%上限，或許較可行。
第二、優先保障急重症點值。據健保資料，國人每年每人門診就醫約18次，其中緊急醫療就醫次數僅0.3次。其實急重症醫療才是醫療最重要、最核心的工作，這些又急又重需救急救命的病人，才是健保給付應優先關注的族群。急重症醫療輪班工作性質，不僅醫事人員工作壓力大，對自身健康與生活也是一大耗損，若與門診同樣採取浮動點值，十分不合理。難怪醫療機構對於投入資源以發展急重症醫療，多抱持能省則省、能少則少、能應付則應付的心態。緊急醫療的另一特性是無法提供固定醫師，更無法選擇醫師，一切隨緣。因此，若非不得已，正常病人不會跑到一個環境雜亂的急診，將自己交給完全不認識的醫師。保障點值會導致濫用的疑慮，真正該擔心的恐怕還輪不到急重症醫療吧。
第三、問題出在制度設計。醫療機構能發揮救死扶傷功能的關鍵，是因擁有高素質的醫事人員，提供病患高品質的照護。機構特別是醫院，是整合及提供眾多醫事人員執業的場所。「醫療機構的管理，是讓醫療作業能更有效率的發揮功能，而非為聚焦於成本控制」。健保設計將財務分配權交給醫療機構，原應在機構優質管理與合理分配下，促進病人醫療品質及改善醫事人員執業環境。可惜，「台灣醫務管理大部分都變質成企業管理」，以至於核心工作更重視的是機構發展。因此，爭取保障點值，若無法改善醫事人員工作條件不佳的問題，導致欠缺醫事人力或高品質人員，進而危害到病人安全或權益，那此倡議也就無任何實質意義了。
討論或爭取保障點值前，應先確立具備配套措施、確認優先順序及確保能改善現況。畢竟要能創造病人、醫事人員及醫療機構三贏，才是說服民眾投入更多資源的理由。忽視或未顧及任何一方的權益，立法結果恐怕會製造更多爭議與衝突。
（作者是急診醫學會榮譽理事）
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