◎ 王榮德
全民健保的實施使得台灣人民擁有平等就醫的機會，人民不致於因病而貧；是人民的大確幸之一。面對高齡社會及越來越多新的昂貴醫療科技，健保財務挑戰日益增大。
醫療給付傳統上是論量計酬(pay-by-volume)，醫院診所提供各種診療越多給付越多，以重大傷病為例：1999-2018年間，癌症由162億增為834億點、末期腎病由182億增為562億點、慢性精神病由48億增為143億點、自體免疫病由10億增為72億點。雖然政府透過各種財務槓桿措施，包括規劃增加保費收取、總額支付制度、住院診斷關聯群支付 (DRG) 等，嘗試控制醫療支出，已有短期效果；但要促進健保永續仍需醫界及全民共同合作與努力。
先進國家由於醫療科技價格日益升高，美國國民醫療保健支出已達國內生產毛額18%；因此均已逐漸往「依療效價值給付(pay-by-value)」改革：針對所有醫療科技，先評估其成本效果，計量採行時可獲得每人年（或調整生活品質之健康人年）要花多少錢，低價高健康量者優先採行。2017年後開始把各種社會衝擊，如生產力、長期照護等之成本也計入，以找出最具療效的臨床指引與衛生政策。我們的研究團隊二十年來嘗試超前部署，發展新健康計量方法；曾評估無意識之長期呼吸器依賴病人每健康人年至少花費三百萬元，其中家屬自付病人翻身、成人尿布等費用約佔三分之一，促成政府修法，「兩位專科醫師認定為末期加上一位家屬書面同意可拔管」；使這類病人之健保花費點數由2014年169億，到2017年降為136億。針對血液及腹膜透析成本效果之比較，我們發現同樣條件下血液透析比腹膜透析每健康人年約貴9萬元，終身花費貴一百萬元。又發現心肌梗塞病人如立即進行心導管手術打通栓塞之血管，50-59歲病人是淨賺健康且節省健保資源，其他年齡者每人終身約多花24萬，可多活1.4年。又評估2015年以前各癌症之診療，低於每健康人年30萬元，比歐美國家便宜許多。
其實除了講究每塊錢買到最大量的健康，健保永續必須仰賴全民採行預防，使各種傷病發生率減少。正如過去半年中大家全力配合指揮中心預防新冠病毒傳染，控制疫情並保存了醫療人力與資源。我們的研究發現，本國癌篩中，子宮頸癌、大腸癌及乳癌在第二期以前發現立即治療，可節省健保資源又賺到10年以上壽命及生活品質。又發現因交通事故造成頭部外傷，未戴安全帽者終身會多損失5個健康人年。最近發現65歲以上長者重大事故（外傷嚴重度分數大於16）發生率已超過年輕人，其中多為機車事故。因此呼籲全民積極預防，減少交通事故與職災，養成每日運動、好睡眠、飲食多蔬果少油少鹽少紅肉，戒菸、酒、檳榔，好好治療慢性病以預防中風、心肌梗塞、末期腎病等併發症；如此可使全民健康健保永續。
（作者為成大醫學院公衛所講座教授）
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