◎ 洪奇昌
根據衛福部的統計，近五年國人每年平均在醫療保健支出從102年的41733元上升至107年的51186元，而門診及急診人次也從102年的1.13億上升至1.2億，增加近700萬人次；手術則從185萬上升至200萬人次。支出上升將近一萬元的原因很多，但因為門急診費用較低，且並非每年漲價，合理推斷，手術或醫材所支出的費用應當是推升醫療保健支出的主要來源。
雖然醫療費用不是個人消費最大的支出項目，但醫療服務往往具備高度的信賴關係和資訊不對稱關係，所以過去無論是藥的給付或掛號服務的給付，都有訂立醫院收費上限，為的就是避免在醫療服務上面利用上述這層關係產生高額的負擔。此次醫材差額的出發點也正是如此，一方面減輕民眾日益上升的醫材負擔，另一方面也要避免差距過大的收費亂象。所以筆者相信，衛福部的出發點絕對是良善的，所謂圖利廠商或保險業者之說，都是過度臆測。
我們必須理解到，這次的差額上限只有實施在「健保部分給付」的醫材上，對於「全額給付」及「完全自費」的項目，並沒有全部都上限的問題存在。而此次「部分給付」的八大類醫材，其實多有其額外特殊功能性，其中又以心臟相關為最多，這類患者常常會遇到臨時性的突發休克，導致家屬或本人在選擇上，因為急迫而難以判斷或選擇價格是否合適。至於非心臟相關的「部分給付」醫材，患者若欲使用該醫材，在差額限制下更可以獲得價格上的保障，減少不必要的負擔。
此政策的出發點就是如此簡單，且坦白說，真正會用到這八大類受限醫材的患者並不多，更多較有能力負擔的患者，多數會直接選擇完全自費；而一般患者，在「全額給付」的醫材上，也多能得到妥善且良好的醫療照護，這就是台灣健保能夠享譽世界引以為傲的原因。
不過，站在經濟學理上，通常會設置價格天花板的原因，主要是希望大多數的人都能負擔得起，並且能夠獲得該商品，因為這可以增進社會總福利，這也就是為何掛號費用有上限設置的原因。同樣地，這次口罩集中管制及定價，也是價格天花板的運用。這些商品的共同特徵在於使用人口眾多，且多使用能夠發揮其正面的外部性也就是社會總福利，不像我們一般人買零食或飲料，通常只有自己的效用。但這次「部分給付」的醫材，是否有相同的適用背景呢？或者進一步來說，如果問題出在資訊不對稱，價格天花板是否是最好的政策呢？
長期以來，我們醫事服務人員薪資其實是齊頭式平等，對醫院來說，醫材的價差，很合理的會將醫院的服務水準納入考量，最後形成價格。這就好比咖啡單價並不貴，但星巴克和便利商店的價錢差距並不小。因此，此次政策一發佈，就引來相當多醫療同仁的非議，而對多數民眾直覺而言，無非就像是要求星巴克價格降低至便利商店水準，造成政府的美意卻換來不小的批評。
筆者相信，此政策短期內並不會減少醫院營收太多，因為這八大類醫材使用人數有限，但價格天花板很有可能帶來兩個必須思考的問題。首先，因為目前規劃價格定在採購的20%，但市場上往往品質越好，會要求更多的毛利，一視同仁的20%會不會造成較好的產品不願意進入市場，導致患者、醫院、廠商三輸？其次，如果「部分給付」設置天花板的方向是對的，那「全額自費」不就更應該照樣辦理嗎？
要消除因為資訊不對稱而造成的價格差異有許多方式，例如統整國內外價格資訊並比較所得水準等，來讓消費者判斷；或者，可以要求價格較昂貴的醫院必須同時提供中間水準的同類商品供選擇，避免廠商壟斷；又或者採集中價購的方式，讓醫院成本降低。這些方式都可以讓民眾得到合理議價和選擇空間。
總結來說，政府的美意不該被抹殺，而政策的溝通、選擇、時間點、說帖，很樂意看到陳時中部長能夠擴大來聽取意見。相信這是我們政治工作者很好的一堂民主課，也是民主台灣最珍貴可愛的地方。
（作者為台灣產經建研社理事長，精神科專科醫師）
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