◎ 陳靜敏
恩主公醫院日前誤讓二十五位民眾接種未經稀釋的BNT疫苗原液，指揮中心裁示將暫停該院所有新冠疫苗接種作業並開罰；新北市衛生局也將查驗施作流程並就疫苗過量者第二劑施打進行討論。雖說目前十三位住院者已有十一人出院、兩人仍留院觀察，狀況大致穩定，然輿論已開始出現究責、檢討的聲浪。
研究指出藥物錯誤是最常見的醫療疏失，發生率約三點七至十六點六％。藥物錯誤可能發生在給藥過程中的任何一個步驟。據恩主公醫院記者會說明，此次是藥師和護理師交班疏失所致，似定調為人為錯誤，難免會誤導民眾需對犯錯的個人究責。然而筆者認為檢討導致藥師和護理師藥物錯誤的系統因素，才是預防下次再發生，確保安全給藥的根本之計。
新冠肺炎肆虐，醫護為全民抗疫、無役不與。自國內開始引進新冠肺炎疫苗，除在原醫院診所承辦疫苗施打任務外，藥師和護理師還得征戰社區，設置大型接種站。然令人頭痛的是COVID-19疫苗種類繁多、施打對象多元，這些都是容易導致系統性藥物錯誤的原因。護理師每次因分配到疫苗不同，就要有不同因應。而每種疫苗不論保存設備、施打前作業程序皆有所不同，各類疫苗中，又以BNT疫苗堪稱保存條件最嚴苛，施打前作業手續高達十項！而為抗疫，護理師多是「支援」疫苗注射，不熟悉業務環境、流程、甚至合作團隊，當然發生系統性錯誤的機會也就比較大了！
「醫療錯誤是全世界重要的課題，人類的天性就是會犯錯，只要量大，就有一定的比例會出錯。」恩主公醫院在事件發生後立即啟動給藥錯誤處理，並向大眾道歉；新北市衛生局亦啟動調查，期望建立正確給藥作業程序，並有監督與稽核的機制。不論是否有造成傷害，重點要放在如何預防下次再發生，確保安全的給藥，而不是僅針對發生錯誤的人員指責其個人的不是。
醫護是人不是神，請不要嘴說感謝行動獵巫。
（作者為台灣護理學會理事長，成大護理系教授）
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