◎ 蘇國瑋
從人因工程學的觀點分析高雄市立民生醫院發生的「搞錯病患開錯刀」事件，揭示了醫療服務系統設計和執行層面的多個缺陷。這一領域的核心目標是通過系統設計減少人為錯誤的可能性，尤其在醫療機構這種高風險環境中尤為重要。以下是關鍵分析及改進建議：
一·病患身份識別機制：事故發生的主因之一是未能明確辨識病患身份，故應採用更明顯的身份識別方法，如條碼或RFID手環，與電子醫療記錄系統相連，以確保手術前多次自動驗證。
二·標準操作程式的遵循與監督：儘管存在病人識別及手術病患辨識的標準操作程式，事件的發生顯示這些標準未被嚴格執行。需要設計易於遵循且難以忽視的執行系統，如電子提醒和檢查清單，確保每一步驟都被執行。
三·培訓和工作文化：除了對標準操作程式的熟悉，還需培養員工對病患安全的責任感。持續的安全教育訓練，重視工作文化的建設，對提高系統的整體安全性至關重要。
四·錯誤預防與回饋機制：應建立有效的監控和回饋機制，如手術前的「時間暫停」(time out) 過程，以確認手術和病患資訊，確保團隊成員間的溝通和理解一致。
五·系統設計和技術應用：探索使用技術解決方案，如人臉識別和其他生物識別技術，來強化病患識別的準確性和安全性。
這次事件，我們看到人因工程學在醫療安全的應用潛力，以及通過綜合應用其原則和方法可大幅降低醫療事故發生的機率。醫院應加強內部流程的監督管理，確保所有工作人員遵守標準操作流程，同時利用技術手段提高病患識別的準確率，從而提升醫療服務的品質和病患的安全。
（作者是中華民國人因工程學會理事長）
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