台灣全民健保自一九九五年三月實施以來，擴大納保人口，透過社會保險制度，照護全民健康，然而漸漸產生一個重要的問題就是，健保是否存在浪費，是否有過度使用或被稱之為低價值照護（資料照）

董鈺琪／台大健康政策與管理研究所教授

台灣全民健保自一九九五年三月實施以來，擴大納保人口，透過社會保險制度，照護全民健康，然而漸漸產生一個重要的問題就是，健保是否存在浪費，是否有過度使用或被稱之為低價值照護，低價值照護就是健保所給付的健康照護幾乎無或沒有臨床效益，但卻增加了健保支出的照護，要如何改善呢？

台灣健保浪費保守推估

約有四二○億元至五六○億元

美國研究保守推估因過度使用所產生的醫療保健支出約占總支出的六％至八％，及根據國民醫療保健支出最新統計，台灣二○二○年健保支出約七千億元，因此推估台灣健保約有四二○億元至五六○億元可能是因過度使用所導致的支出，若可減少此些低價值照護使用或支出，將有四二○億元至五六○億元可用於擴大健保給付範圍，增加健保給付項目，包括新藥物、新技術等高價值照護，以提昇急重症照護，減輕急重症病人的財務負擔，促進全民健康。

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台灣健保浪費有區域差異

大都市較多

台灣健保低價值照護發生在哪裡呢？我們的研究已發表於美國一般內科醫學期刊（JGIM），研究發現是存在區域差異，健保低價值照護主要發生在一些沿海區域（尤其是大都市區域），而東南部區域（屬於鄉村區域）較少發生低價值照護。我們研究進一步細究其原因，發現與基層照護醫師比例及收入高低有關。

基層照護醫師比例愈高愈少浪費

台灣基層照護醫師比例愈高區域愈少健保浪費，過去美國、加拿大研究均有類似發現，由於基層照護醫師（也就是診所醫師）是民眾最容易接觸的醫師，故作為第一接觸的醫師，診所醫師透過協調照護（如適當的轉診）及著重預防保健照護，因此可以減少低價值照護，如昂貴的檢查，但對疾病復原幾乎無或沒有效益，僅增加健保支出。

低收入比例愈高愈少浪費

台灣低收入比例愈高區域愈少健保浪費，過去美國、加拿大研究也均有相似發現，生活在高收入地區的民眾較有可能期望獲得低價值照護，因可能擁有商業醫療保險，及有能力分擔醫療費用，因此更有可能獲得低價值照護。

過去研究發現台灣健保存在健康照護不平等，低收入民眾較少獲得臨床指引建議的高價值照護，也反映了由於社會經濟差異導致健保資源分配不均，收入較高的民眾使用較多高價值照護，也使用較多低價值照護。

借鏡國外如何推動分級醫療

及健保資源有效配置

為減少低價值照護，將此些經費用於高價值照護，首當其要就是透過基層照護醫師照護，依病情需要轉診至醫院，參考全民納保的國家，英國是採限制就醫，民眾不能直接去醫院就醫，需由基層醫師轉診，醫院住院則採論病例支付，同一診斷群組有固定的支付金額；德國雖非採限制就醫，但醫院僅能設立少數門診，故民眾也較少機會直接去醫院就醫，醫院住院也是採論病例支付，因此英德民眾門診就醫不需部分負擔。若參考英德制度，台灣民眾及醫院可能將一時不能接受此些制度。

日韓則採部分負擔方式推動分級醫療及健保資源的有效配置，日本部分負擔主要為當次醫療費用的三十％，但當病人未經轉診到大醫院接受門診服務時，會收取額外費用；韓國民眾至大醫院門診就醫，部分負擔則為當次醫療費用的六十％ 。

重視基層照護及透過部分負擔

以達健保資源有效配置 促進民眾健康

重視基層照護醫師人力、分布及品質不僅對於減少健保低價值照護發揮重要作用，也與促進健康、降低死亡、延長壽命有關。部分負擔原始用意是減少過度使用／低價值照護，雖成效有限，但透過增加低價值照護的部分負擔或民眾全額負擔（健保不給付），使用者付費，也是促進健保資源有效配置，減少因健保資源使用在低價值照護，導致健保照護資源分配不公平，有真正需要的人無法接受適當及時的照護。

以韓國為例，韓國為達健保資源有效配置，雖然民眾至大醫院門診就醫，部分負擔為當次醫療費用的六十％ ，但因重視基層照護，及擴大健保給付項目等因素，韓國平均餘命於二○○三年起接近台灣，同樣為七七．三歲，自二○○四年起超越台灣，差距逐年擴大，最新統計二○二○年，韓國平均餘命為八三．五歲，台灣平均餘命為八一．三歲。英國刺胳針期刊（Lancet）之前發表一篇研究，預估二○三○年，韓國女性為工業國家中最長壽，平均餘命超過九十歲。

因此，健保資源有效使用，需透過制度引導供需雙方，讓醫院專注於急重症住院及專科門診照護，精進醫療技術，以及引進最新醫療科技，基層照護醫師為民眾健康把關，從預防保健著手，教導民眾健康照護，提升民眾健康識能及自我照護，共同為提升全民健康而努力。

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