晴時多雲

自由廣場》誰在監督普悠瑪事故的改革?

◎ 賀陳旦

三年前10月21日台鐵6432次普悠瑪列車在宜蘭新馬車站出軌,死亡18人。今年4月2日408次太魯閣列車在花蓮秀林鄉出軌,死亡49人。追新忘舊,國人似乎淡忘了三年前那場悲劇。日本2005年福知山線事故,107人死亡,根據最新資料,該事故始末和我們普悠瑪悲劇有驚人的相似,但15年來家屬持續參與,將安全責求在營運中,鐵路公司藉以重生。個中努力難能可貴,值得我們三周年前夕再深刻反省。

日本JR西公司2005年福知山事故(簡稱「福」案)和台鐵2018年普悠瑪事故(簡稱「普」案)有相同的肇事原因:「不可誤點的壓力」和「列車自動保護系統ATP/S失效」。

前項肇因尤其深刻!「福」案司機可能因此要面臨幾近犯人對待的「日勤教育」,「普」案司機怕停下檢修要面對同仁和乘客抱怨。結果,及時趕達終點的組織責求壓過安全行車的基本原則!

三年來,我們對「普」案檢討和調查很多,對肇事的技術部分有許多討論和究責。但是對於核心的安全意識與相關的組織文化,沒有看見有效的檢討和督導。因為,這確實是要長時間去重建,那「福」案做了什麼?

「福」案的答案是:「惟有罹難者家屬的團結和參與,才能推動營運機構全面改革!」

「福」案發生初期,家屬雖有「425網路」組織,但沒有管道積極參與事故調查和改革。直到2009年強調獨立性的「運輸安全委員會」傳出有委員將調查資料提前告知JR西公司,引發社會,特別是家屬,懷疑政府處理事故的誠信,反倒有了參與的轉機。擔心官官相護,家屬決心要自己來,直接面對營運公司,受害人和加害人面對面,為防範悲劇不再發生,共同檢證安全議題。

家屬參與的檢證持續了3年3個月,已經很了不起!而且,是在事故發生後4年半才啟動,「425網路」號召力和團結力實在太驚人了!而日本社會支持這樣自發專業的民眾參與,才是民主國家的進步表現。我們的「普」案願意培養這樣的對話嗎?我們的官員有這種胸襟嗎?

「福」案另一個「自己來」的作法,是控訴事故前公司三位社長!前後8年半,才被最高法院判決無罪定讞。爭訟長久,具有以下社教意義:「在公訴之外民眾另提控告,是對公共服務重大疏失的加重要求」。

當「福」案和「普」案根本原因,都被認定是組織面忽視安全的管理層面問題,我們的檢察官卻只對司機和調度員等作業人員提起公訴,就等於不追究真相,放棄對整個治理體系的究責。日本三審法院沒有認同家屬的提告,不代表這是虛耗社會成本,家屬的勇敢發聲,反而是給握有公共資源和權力人士的重大警惕。回頭看「普」案呢?我們用部長下台紓緩了政治壓力,真相和責任也隨之而去,無人深究。我們國家的司法防線在重大公安時,似乎還沒跳離行政照護,幫社會維護基本價值?

日本經驗告訴我們:「血淚才能贏得真正實踐!」敬請政府責求台鐵敞開大門,培養並協助家屬代表會同專家參與改革,重建安全價值,防止悲劇再生。三年上路,絕不嫌遲。(作者為前交通部長)

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