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◎ 王榮德、王亮懿
日前長庚急診醫師離職潮引起社會重視，各方提出建議。有認為需改變財務計算方式，把急診開出的檢查收入部分歸入急診收益，以避免醫院將急診列為賠錢單位。也有主張應透過提高急診部分負擔，減少急診資源濫用。醫勞盟及醫改會更呼籲財團法人醫院應本著公益性質，救人先於營利；建議醫院財務須公開透明接受監督，醫療法應修法使董事會有醫院員工推舉出的非主管員工代表，保障員工健康與福祉。筆者認為上述建議能治標但未治本。
近年來浮出檯面的急診虧損、血汗醫院、五大科醫療人員出走等問題，根本原因之一，來自於人口快速老化所延伸的龐大就醫需求。根據健保署的數據，二○一五年六十五歲以上老人就醫次數，門診為整體國人平均的一．八倍（二十八次／年）、急診一．九倍（○．五二次／年）、住院二．八倍（○．三九次／年）。該年就醫總費用，老年人的門診、急診、住院的花費分別是國人平均的二．四、一．九、一．四倍。估計未來十五年內老年人口將增為現今的兩倍。若不積極從現在起預防老年疾病的發生，未來醫療需求會因高齡人口快速上升而急遽擴張，造成健保與社會的龐大負擔。
我國健保目前實施總額預算制度來控制收支平衡。但人口老化快速，即便各年齡層的醫療需求維持不變，整體醫療需求仍會攀升。當快速高齡化導致總額預算的成長趕不上實際醫療需求，醫療機構往往精簡人事及各種成本，壓縮醫療人員的勞動條件，形成現今血汗醫院與醫療崩壞等亂象。此次長庚急診醫師離職潮僅是上述結構性問題的前哨，未來各種嚴重問題會陸續浮上檯面。
根本解決之道，應是青壯年即全面開始預防疾病的發生；除了積極推動四癌篩檢、三高控制外，也需順應世界潮流，透過實證數據評估各項醫療服務的價值，促使健保將給付制度導向「論價值計酬（pay-for-value）」，每塊錢買到最大量的健康；同時逐步淘汰低或無療效又昂貴之醫療，例如節制長期插管呼吸治療、Ｃ肝病毒治療藥取代Silymarin等。唯有從這個方向進行改革，未來才能順利過渡至「論人計酬」，讓醫療提供者與民眾有足夠誘因全面預防生病，根本解決健保困境。
（作者分別為成大醫學院公衛所講座教授、助理教授）
