◎ 鄭集鴻、韓進宏、劉克勤
健保會去年九月討論今年健保總額，付費者和醫界代表對於門診透析服務費用成長無共識，兩案並陳交由衛福部核定，於今年一月公告結果，透析費用成長三％，其中一％（約四·三三五億元）用於鼓勵院所加強推動腹膜透析。健保署並於二月一日召開會議，提出「全民健保末期腎臟病腹膜透析推廣獎勵計劃」草案，草案中明訂「新增腹膜透析病人、且持續照護六個月以上，六十五歲以下病人每人二萬點獎勵」。對於這樣以金錢誘導醫療院所及醫師執行某種特定治療，我們表達堅決反對的立場：
一、近十年來，醫病共享決策(Shared Decision Making, SDM)已是世界醫療的主流觀念，衛福部也大力推廣多年，由醫師和病人雙方共同討論治療方案，醫師需提出各種不同處置的實証資料，病人則提出個人的喜好與價值觀，共同達成最佳可行之治療選項。而今，健保署以經濟考量，認為腹膜透析較省錢，以對價金錢回饋獎勵醫師院所，不僅違反上述醫病共享決策原則，更破壞醫療倫理及醫師誓詞。醫病雙方資訊是非常不對稱的，如果病患知道醫師在金錢引導下，勸他接受某種不一定適當的治療，則醫病之間的信賴感將喪失殆盡。
二、對於末期腎病治療，目前主要有四種模式，腎臟移植、血液透析、腹膜透析及安寧緩和。就目前醫療研究顯示，腎臟移植是最優選項，存活率最高且生活品質最好。至於血液透析及腹膜透析，則未有明確証據顯示何者較優，原則取決於病患特定的身體狀況。根據台北醫學大學以台灣腎病登錄的資料研究顯示，年長者、心血管疾病、糖尿病患執行腹膜透析治療者，其死亡率較高。我們並非反對腹膜透析治療，重點是要慎選病患，讓每位患者得到他最適當的治療，而非成為金錢引導下的犧牲者。
三、多年前，衛生當局也是為了要鼓勵腹膜透析，將腹膜透析的佔率列為醫院評鑑的要點，導致全國醫院為了要通過評鑑，大肆執行腹膜透析，造成腹膜透析一年內的失敗脫離率高達五成以上。雖然腹膜透析治療失敗後仍可轉成血液透析，但是對病患造成的傷害已難以彌補，且真正能長期執行腹膜透析的患者並未增加，後來才修改評鑑條款。目前國內的新增末期腎病患者，大多是老人、糖尿病及心血管病患，都不適合做腹膜透析，衛生當局不應強推。
（作者分別為台灣基層透析協會前理事長、新竹市及桃園市腎友協會理事長）
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