自由共和國》李伯璋／臨床醫療跟公共衛生的結合 才是醫療改革最重要的關鍵

我很明白健保才是醫療改革的重中之重，擔任健保署長的信念就是怎樣讓整個醫療環境能夠有所改善（資料照）

李伯璋／台北醫學大學公衛學院講座教授

日前，很榮幸有機會受邀在台北醫學大學公共衛生學院的畢業典禮上與同學們分享生命歷程。民國六十八年，我從台北醫學院畢業後，投入臨床工作，曾任成大醫院外科主任、衛福部台南醫院院長、中央健康保險署署長。當年我投入健保署工作時，深知台灣醫界痛恨健保署就是「賤保」兩個字可形容！我很明白健保才是醫療改革的重中之重，擔任健保署長的信念就是怎樣讓整個醫療環境能夠有所改善，讓醫療體系同儕能有快樂的工作環境，才可以提供最優質的醫療服務給我們的民眾。臨床外科醫師是針對每個病人的疾病做手術治療，但是，對於疾病而言，預防重於治療，公共衛生在預防醫學中扮演極其核心的角色，預防醫學是以預防疾病、延緩病程、促進健康為目標的醫學領域，而公共衛生則是其制度性與社會性的實踐工具。

我的堂叔李應元，前環保署署長，他大學聯考成績可以選擇第二志願的台北醫學院醫學系。可是他選擇了台大公衛系就讀，當年他就覺得公共衛生對人類的貢獻遠勝於醫師。雖然臨床醫療有很多次專科，像外科、內科、婦產科、小兒科等等，然而公共衛生的格局更廣，如健康飲食運動宣導、禁菸政策、心理健康推廣；疫苗接種、環境衛生改善、空氣品質管控；交通安全法規與政策制定…。

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目前醫療政策最夯的是賴清德總統的「健康台灣」，強調健康餘命延長，不健康餘命縮短。公衛學院羅偉成老師對風險因子監控，有做了很多系統性回顧跟統合的分析，提供很優秀的研究報告指出如何減少併發症與失能，透過慢性衛教的社區健康管理，這都比傳統到醫院診所拿藥吃更有效果。

陳怡樺院長的研究隊針對新冠肺炎時，台灣病人就醫情況顯示在疫情期間，民眾為避免感染，減少不必要看病時，大家擔心的癌症死亡率會不會被延宕就醫，結果顯示癌症死亡率並沒有增加的現象。整體就醫次數的減少，醫療體系所在乎的醫療點值反而增高很多，這是一個相當了不起的現實世界的數據（Real World data），對台灣的醫療體系的改革是很重要的一個參考的數據。

我也看到高志文老師用流行病學的概念，針對早期肺癌的研究有很獨特深入的見解，也在世界著名的雜誌有所發表論述。在預防醫學的概念下，台灣強調用低劑量的電腦斷層來早期偵測到很多肺癌。就醫療上的價值，他跟目前醫界主流有不一樣的看法，也很有勇氣進行所謂的公開演講辯論，真的令我尊敬。國外的文獻顯示有些人死亡做大體解剖的時候，都可看到不見得每個早期的小結節肺癌，必然成為我們所害怕的肺癌的情況。這個研究提醒我們非常重要的一個概念，有時候是不是過度治療？這兩個例子對公衛與臨床醫療來講，都是專業領域格局的一個挑戰。

大家都知道目前醫療糾紛是一個很現實的問題，造成很多防禦性醫療。我在成大醫學院工作的時候，跟法律系侯英冷教授合開了醫事法的必修課程，讓所有的醫學生能夠了解臨床醫療與法律的一個互動。因為要上台演講，我看了公衛學院大學部、碩班以及博班的課程內容，看到就純公衛的領域裡面已經有很好的訓練，尤其每位同學對生命統計的能力更是呱呱叫。但是我覺得讓同學充實一些臨床醫療的概念是非常重要，我就跟院長建議要安排家庭醫學科的醫師來公衛學院開課。針對各個器官系統的疾病概念做介紹，而且是必修課程，院長也說會提到課程委員會討論。我相信如此一來的話，公衛新血畢業了以後再繼續做相關的政策規劃或是一些實務操作會更有方向感。

台灣全民健保當年都是我們的公衛的前輩所規劃建置的，實務操作下，我相信臨床醫療跟公共衛生的結合才是醫療改革最重要的關鍵。目前健保實務操作遇到很多瓶頸，也不是打掉重建就能夠解決問題，而是應該務實面對問題、做有效率的修正。我身為腎臟移植的外科醫師，病人的照顧就是一輩子的事情，更是不可能逃避病人的任何問題。我的一本著作「面對人性務實健保改革 台灣人民應該認識的全民健保」，裡面的內容都講出我內心真正的感覺。這段日子有機會與很多公衛的老師一起做研究，更能感受到公共衛生正是把國家願景變為實踐的主力部隊，也期待健康台灣委員會能夠邀請公衛體系的老師們加入討論。

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