自由共和國》李伯璋／面對人性務實健保改革／台灣人民應該認識的全民健保

我對台灣健保改革理念︰一、 落實分級醫療與醫藥分業，使用者付費部分負擔是必要的配套措施；二、面對人性務實健保改革，塑造醫療人員有成就感的工作環境，提供最優質的醫療服務。（資料照）

李伯璋／台北醫學大學公衛學院 講座教授

這本書是我在去年九月和醫藥記者李樹人先生合寫出版，將我在健保署六年八個月工作中所看到的問題及解決方法做整體說明。內容涵蓋︰一、 健保總額制度／點數／費率；二、台灣健保的痛點／慢性病／非慢性病／不健康餘命；三、醫療給付制度／醫師選科／護理人力／旅外國人的健保； 四、健保醫療資訊雲端分享系統的建置；五、分級醫療／使用者付費部分負擔；六、藥品給付／次世代基因檢測／商保協同健保；七、違規查處在健保的角色；八、我的醫療志業／推動腎臟移植與大愛器官捐贈；後記：平常心努力做事。

我明白台灣近五．四萬位醫師，廿萬名護理人員，還有很多公衛與社會學者，每個人對健保都有很多論述。但是，要能對實務操作有通盤性了解，還需時間去學習。這本書透過專業圖表與淺顯易懂的說明，以傳承心態期待能讓關心台灣健保的醫界同儕、公共衛生學界師生、醫院管理階層、及全國民眾更能了解健保及掌握健保改革方向。

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我來自雲林縣虎尾鎮，依然記得幼稚園時半夜發高燒，爸媽抱我到李內科按鈴看病。國小時，幫媽媽洗碗，不小心手滑割傷手腕，媽媽帶我去楊外科做縫合，小鎮醫生故事讓我感觸很多。

民國一○四年、台南市首次發生大規模登革熱，當時大多數病人都湧入成大醫院急診就醫。衛福部林奏延次長要求我在台南醫院立刻空出二個病房收治登革熱病人，我們先貼佈告不是重症不要到台南醫院，緊接著，不是登革熱不要來，大幅度地紓解了成大醫院的壓力！一般發燒不舒服的症狀在台南醫院做保守性的治療，病人有呼吸困難有需要用到加護病房的葉克膜等等就轉到成大醫院，那是一次很成功的醫療分流。

民國一○七年，健保署為落實分級醫療，積極推動垂直整合策略聯盟，台北區十六個策略聯盟、北區十三個雁行計畫、中區十八個策略聯盟、南區十七個策略聯盟、高屏區十四個策略聯盟、東區三個策略聯盟。醫學中心廿四家、區域醫院八十二家當領頭羊、將地區醫院三○二家、基層診所六六○○家整合到此項計畫。

每個人生病都希望找到最好的醫師診斷與開刀，台大醫院身為醫界龍頭，很多病人一大早就到醫院排隊等掛號。台大醫院的星月計畫攜手基層院所，促進雙向轉診，星月診所的醫師發現病人需到醫學中心做進一步檢查與會診，病人不需要清晨排隊掛號，拿著轉診單到轉診櫃檯就會被安排台大醫院所保留的門診空號看病。經過適當檢查與治療後，再安排回住家就近的星月診所繼續追蹤，各個策略聯盟也都用這種雙向轉診模式來進行分級醫療。

基層診所醫師都是已在醫學中心／區域醫院接受過很好的訓練，他們的能力沒有問題，會給病人最好的照顧。健保署資訊組的同仁更優化醫療資訊雲端分享，也就是說你在醫學中心所做的抽血檢查／電腦斷層等等都可以讓診所醫師看得到檢驗檢查結果與報告。這是分級醫療的核心，我們已有很好的基礎建設，政府應該要廣為宣導，讓民眾信任基層診所醫師的能力，必要時就會轉診到醫學中心做進一步的處理，不會延宕病情的變化。像高雄王宏育理事長，他對病人都很用心照顧，也跟當地的醫院維持很好的互動，這樣的醫療的品質就是我們期盼的分級醫療。

我必須強調全民健康保險（National Health Insurance）與全民健康覆蓋（Universal Health Coverage） 的目標都是希望確保國民得到適當的醫療服務，但是在財務來源與運作策略是有本質上的差異。民意代表在乎為選民爭取更多社會福利，社會學者追求社會公平正義、健保會的付費者代表在乎是雇主要多繳多少健保費？提供醫療服務的醫護人員不斷的被壓榨。我們何時聽到民眾覺得他們得到的醫療照顧應該要付出更多的代價？這只有在從國外回來的僑胞才會有深深的感受到台灣醫療太廉價。

台灣的醫療除減少不必要醫療行為來降低醫療人員的工作負擔外，調整支付標準是最務實的管理策略。一○六年在醫院的重症項目，共調整一七一六項、合計六十億元，一○九年就醫療專業合理給付，調整醫院跟西醫基層的給付標準，共計一二四億元，其中也調整了四百項急重難症支付廿二．七三億點，一一○年強化醫事人員合理醫療給付，醫院總額部門基本診療項目一○八項，合計八十二．二六億元。一一二年原本安排九個月時間要對醫療支付標準與醫療體系對話做大翻修，可惜我沒機會完成這項任務，讓健保改革功虧一簣。

目前所有的醫療體系同儕對給付都不滿意，政府務必要和各次專科醫師、各層級醫院及相關醫事人員的同儕們做透明對話，絕不是長官說一句話就好，之前護理人員的夜班加給風波就是一個很好的教訓。長期以來，手術及一些侵入性治療的處置行為支付點數被壓抑，遲遲未能務實調整，造成所謂的「血汗醫院」。護理人員流失、病房關病床等問題迫在眉睫，如何讓救人救命的「住院醫療行為」得到合理支付點數，將是諸多健保改革項目中最務實的關鍵重點。

我們都知道錢越多越好做事，要學習把錢用在刀口上，也就是說開源不易下，一定要找到該節流的重點。為什麼民眾都喜歡到大醫院去看病？大醫院看病所安排的檢驗檢查，等於是一個免費的健康檢查，所以大醫院還是有很多輕症的門診病人！我們必須務實面對台灣醫療資源的扭曲，健保費用的支出，門診占七十．三％，而住院占廿九．七％。我真的非常感激蘇貞昌院長很有魄力的支持「使用者付費部分負擔」來做健保改革，雖然少數社會學者有意見，但是，年輕世代基本上都非常支持這樣的概念來節省不必要的浪費。目前，檢驗檢查的部分負擔沒有施行，卻先開放掛號費的不設上限，真的是讓台灣健保改革更寸步難移，也必然造成今天分級醫療完全潰敗的主要原因吧！

基層醫師扮演好家庭醫師角色，與醫學中心醫師處理急重症病人各司其職是分級醫療的精神所在。「慢性病」與不健康餘命最有相關，二○二三年時，整體門診「非慢性病病人與健康的病人」是二億九○○萬件、「慢性病病人」是九一三八萬件，兩者差距是二．二九倍。西醫基層的「非慢性病病人與健康的病人」有一億五六○○萬件，「慢性病病人」是三七○○萬件，兩者差距是四．二五 倍；醫院的「非慢性病病人與健康的病人」是五五○○ 萬件，「慢性病病人」是五三○○萬件。人的精力有限，在沒有足夠時間照顧真正需關心的「慢性病病人」，不健康餘命當然不會改善！

我對台灣健保改革理念︰一、 落實分級醫療與醫藥分業，使用者付費部分負擔是必要的配套措施；二、面對人性務實健保改革，塑造醫療人員有成就感的工作環境，提供最優質的醫療服務。互勉之！

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