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自由共和國》董鈺琪/健保財務如何改善 以達成人人健康

近期被廣為討論健保議題之一可謂為健保總額支付改革,台灣自二○○二年七月健保全面實施總額預算,將醫療費用控制在預算範圍內,以維持健保財務平衡,然是否有遺珠之憾?又要如何改善呢? (資料照)

董鈺琪/台大公共衛生碩士學程主任兼副院長

近期被廣為討論健保議題之一可謂為健保總額支付改革,台灣自二○○二年七月健保全面實施總額預算,將醫療費用控制在預算範圍內,以維持健保財務平衡,然是否有遺珠之憾?又要如何改善呢?

健保支出成長受總額協商控制

全民健保自一九九五年三月實施,健保醫療支出從一九九六年至二○○一年複合成長率為六.三%,比同期名目國內生產毛額(GDP)複合成長率四.七%較高,自二○○二年七月健保總額全面實施後,二○○三年至二○二二年健保醫療支出年複合成長率為四.二%,接近同期名目GDP年複合成長率三.九%。

健保由於實施總額固定預算(亦即支出上限制)以論量計酬支付,當年度總額已於去年決定,醫療提供者當年申報醫療點數愈多,每點支付點數(亦即點值)愈低,自總額實施以來,均為打折支付,點值低於1元;在總額論量計酬支付,醫療提供者需不斷衝量(亦即賽局理論),以維持自身健保收入,再者醫療提供者為維持一定賸餘,則從開源提高非健保收入,節流以控制人事成本著手,依某財團法人區域醫院財報,每一百元醫務收入淨額,二○○一年有四十五元花在人事費用,總額實施後二○二二年則降至四十二元花在人事費用。

我們之前研究發表於美國循環:心血管品質和結果期刊,針對台灣全國中風住院病人,發現總額實施後,醫院在電腦斷層與磁振造影、降血脂用藥等的使用率均有增加,但卅天死亡率並沒有改善,推測可能的原因為總額論量計酬支付帶給醫院營運壓力,醫院一方面提供可以賺錢的服務項目,也減少不能賺錢的項目或降低護理人力,是導致中風住院病人死亡率下降趨緩的主因。我們其他研究也發現同期間,急性心肌梗塞、肺炎住院卅天死亡率在總額後未有改善趨勢,這些疾病死亡率均是重要照護結果品質指標之一。

存在健康不平等

健保給付範圍也隨著總額管控給付有限,是造成健康不平等原因之一,如用於冠狀動脈心臟病治療的支架,目前健保給付裸金屬支架支付點數為一四○九九點,塗藥支架需差額負擔,民眾選擇塗藥支架需差額負擔約五萬多元,我們研究發現,針對全國急性心肌梗塞病人,塗藥支架相較裸金屬支架有較佳的照護結果或稱療效,因有較低的一年、五年死亡率,是具有成本效果,進一步分析發現低收入病人相較非低收入者,較少使用塗藥支架,而有較高的一年、五年死亡率,是存在健康不平等情形。

借鏡國外改善健保財務及照護結果

同為實施總額預算國家如德國及英國隨GDP增加,投入在健保支出增加更多,如德國健保一般保險費費率自一九九五年的十三.三%調升至二○二一年為十四.六%,增加一.三%,同期台灣健保一般保險費費率從四.廿五%增加至五.十七%,增加○.九二%,或許德國及英國全國民眾在社會連帶或稱團結(social solidarity)責任之下,展現互助的社會精神。另如重視經濟改革產業升級的韓國,隨著經濟成長,也將資源加諸於社會互助的健保,韓國健保一般保險費費率自二○○六年的四.四八%調升至二○二一年為六.八六%(二○二四年七.○九%),增加二.卅八%(二.六一%)。

在總額支付改革上,德國及英國健保支付均非總額論量計酬,住院是採論病例支付,同一診斷群組有固定的支付金額,門診採論人支付,同一罹病風險民眾有固定的支付金額,再搭配論品質進行額外獎勵(或稱論質計酬),以提昇照護結果。韓國健保住院支付也是擴大論病例支付範圍及搭配論質計酬。在給付範圍上,德國、英國及韓國的健保均有給付塗藥支架,也因有納入給付,韓國健保塗藥支架的支付價格只比裸金屬支架高出廿五.三%。

由於德國、英國及韓國有足夠的健保收入,搭配支付改革,以改善照護結果,且因有較完整的給付,故不會如美國以商業保險為主,進而造成健康不平等惡化。英國曾有研究發現增加健保支出與降低死亡率有關,因不僅有完整給付範圍,改善醫事人員薪資,且透過擴大支付單位朝價值為基礎支付,促使醫療提供者對病人多提供有利服務。

健保需增加收入 擴大支付單位與給付範圍

以賦稅收入佔國內生產毛額比率(或稱租稅負擔率)觀之,二○二一年德國、英國、韓國及台灣各為廿四.六%、卅三.五%、廿二.一%、十三.二%,再加上社會安全捐(含健保保費收入等)佔國內生產毛額比率各增為卅九.五%、卅三.五%、廿九.九%、十八.一%,均顯示台灣在社會福利之投入(含健保)存在有提高空間,因此,在健保總額論量計酬支付,對於改善照護結果成效有限,需透過擴大支付單位,朝向價值為基礎支付,才能有效改善照護結果,也需提高健保收入,改善照護人力,擴大給付範圍,藉由完整給付,以減少健康不平等,進而達成人人健康。

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