自由共和國》邱萬鈞／改善台灣醫療人員待遇 以維永續發展體系

南韓實習醫生和住院醫師發起集體請辭罷工潮延燒不止，導致醫院推遲手術、推遲住院、取消診療預約、拒絕接診等狀況連連。圖為南韓首都首爾一家醫院大門口擺滿空輪椅。（法新社檔案照）

邱萬鈞／美國波士頓東北大學財務金融系教授

從二○二四年二月開始，韓國因政府決定擴增醫學院招生名額，引發現任醫師甚至於醫學院教師集體罷工甚至辭職，韓國政府以強硬的手段應對，形成火車對撞的局面，造成其國內醫療體系及患者雙輸。反觀台灣長期以來，醫護技及相關從業人員低薪長工時的沉疴，與韓國不遑多讓。 來自鄰國的警鐘提醒全民及執政當局，現在勢必適當加以調整，防微杜漸，以維台灣這全球稱道艷羨的醫療保健體系的永續經營。

台灣的醫療支出，佔國民生產毛額不到七％，低於台灣政府設定的八％目標，資源捉襟見肘下醫療人員工作條件越發苛扣。反觀美國此比例將近十八％，浪費情況與台灣醫療「效率過高」的問題恰恰相反。美國國家衛生院為達成削減醫療開支，多年來一直致力於實施價值導向型醫療模式（value-based care），或許可作為改弦易轍的參考。雖然當今台灣的醫療困境與美國或有所不同，但仍可考慮以追求價值導向的醫療保健目標，以促使醫療模式從被動的疾病治療，轉變為主動的預防和衛教；如此提醒民眾也需負起維繫自己健康的責任，例如運動強身，降低因可預防疾病使用健保資源的機率。再者，醫療給付將能根據醫療服務的需求和品質，而以公開市場機制作出相應調整。

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凡在他國長住的國人，無不深讚歎台灣全民健保體系提供比世界其他國家便利、價廉且親切的服務，即便是名目人均國民所得是台灣兩倍以上的美國，不僅沒全民健保，醫療費用之高令人咋舌，服務效率之低，更是令人懷念台灣的健保（不過美國最先進的醫療研究科技確是獨步全球）。這也解釋為什麼部分長住海外的國民不遠千里跑回台灣看病。但天下沒有白吃的午餐，這些高效率、高品質的服務，其實是建立在醫護從業人員的偏低報酬及過度辛勞之上。筆者長期離開台灣而無健保，即使返國以自費進行健康檢查，深刻感受不僅大部分醫療人員的忙碌及敬業，更發現台灣醫療費用低廉，和台灣整體經濟發展的國民所得程度無法匹配， 與國際水準似乎相差太多。

大部分的醫療服務專業，扣除語言障礙、族群體質及法規不同，實具跨國際的技能。以筆者所居住的波士頓地區而言，這幾年越來越多台灣醫學院畢業的年輕學者，至此區域頂尖大學或機構攻讀學位或進行研究，但高比例學者的目標都是想要在美國繼續執業，主流意向與其他專業的留學生似明顯不同。根據訪談探究其動機，他們幾乎都表示雖心心念念台灣的一切，可對台灣惡化的醫療環境及待遇，卻難以恭維。筆者非歧視任何職業，試想：救人一命的醫師為患者心臟按摩待遇（還有職業尊嚴），遠不如腳底按摩師，如何鼓勵年輕世代從事醫護服務？如何留住現有醫護人員？

過度壓低的對醫護給付，造成醫療機構勢必鼓勵減少每位患者平均看診時間以維持損益，實也損害病人的長期權益。許多患者需要的是醫護人員耐心地傾聽溝通，建立心理支持，並且提供適切的衛教，改善生活模式來緩解癥狀，進而控制病情，而非一味地打針、吃藥、開刀或其他侵入性治療。慢性病患者為主的科別醫護人員，尤其應對這社會性醫療特別有感。由於台灣已經走入超高齡化社會，預防性、支持性的醫療作為，重要性可能不降反升。對提供這方面服務比重越來越高的醫護人員，應有公平的待遇。

解決改善醫護工作人員的報酬，歸根究底還是要回歸市場機制，對台灣過廉的醫療服務，做出適當的調整。例如近來衛福部取消掛號費的管制，可以根據醫師的經驗和資格，差別取價，是適當的一步。再者，透過購買私人醫療保險，可負擔的患者以選擇由保險支付較高的費用，得到更加符合其需要的診療服務，以價制量避免部分醫護人員（特別是市場需求較高者）過勞，也可健全醫療機構的財務。畢竟連比台灣經濟更先進國家，政府都不見得有餘力提供醫療保險（美國的健康保險是跟隨就業，未達退休年齡前無雇主的保險購買人需自負為高昂的費用，健保也是歐巴馬與川普前後任政府爭議的政策之一），且即便保險自負費用還是相當驚人。台灣以部分由使用者付費的原則，設法維持醫護人員的公平待遇，應該並不為過。

除了行政部門的努力，政府另外一部分的立法部門要尊重專業，改變幾近對醫療從業人員剝削且欠缺尊重的管理思維，擬定公平可促進永續發展的財務制度。如何廣開財源，台灣已有許多健康經濟專家提出建言，無需本文贅述。但在節流方面，至少不應針對從業人員報酬過度下手。立法部門反該自躬反省，不要做出以民粹反智為出發的醫療政策來打擊從業人員。近來一明例就是部分立委倡議獨厚原中國籍配偶，縮短取得台灣身分的政策，卻不思對於台灣健保乃至於醫療體系的衝擊。考量中國的醫療保險服務品質，因中國民眾對醫保制度的不信任 （特別是佔大多數的城鄉居民醫保） 及整體經濟下滑，光二○二三年就有超過二千萬人退出醫療保險，目前財務險峻的程度，比台灣全民健保更有過之而無不及。若湧入大量沒有長期繳交健保費的免費乘客（free riders），勢必將拖垮台灣醫療體系，造成醫護人員已經嚴重負擔的雪上加霜。

醫護人員工時過長但報酬偏低，造成大量人才離開職場或轉入國際市場，已形成醫療體系的隱憂。如果放任這種「羊毛不出在羊身上」的醫療報酬制度繼續下去，人才持續出走幾乎是可預見的。近日韓國醫事人員的抗爭，提醒台灣需要趕快採取行動，預防醫療體系陷入人才流失所致的崩潰。若是制度一味的壓抑市場上那隻「看不見的手」，製造違反常理的齊頭式平等，不僅將市場需求較高的醫療人員其可議訂的公平報酬，轉入地下化，反而實質增加病患的負擔，更扼殺整個醫療產業進步的動力。

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