感恩當年賴清德市長的推薦，李明亮資政與林奏延部長的支持，讓我從腎臟移植的外科醫師踏入管理全民健保的六年八個月學習之旅。（資料照）

李伯璋／台北醫學大學講座教授

感恩當年賴清德市長的推薦，李明亮資政與林奏延部長的支持，讓我從腎臟移植的外科醫師踏入管理全民健保的六年八個月學習之旅。追求自己對健保改革理念的落實，期許能夠改善健保署、病人與醫療提供者的夥伴關係。如何能讓前輩們規劃的台灣健保永續經營確實是我生命的一大挑戰。

健保署同仁們真的是相當優質的公務員，透過面報、會議討論、群組訊息、讀書會…等方式，讓醫療與公衛概念互相洗腦。只要是依法行政的前提下，我誠懇鼓勵同仁們要體會我外科醫師務實面對問題的個性，做事要有效率、要勇敢突破既有框架，大家珍惜可以為國家、民眾做事的機會，這也是自我成長最好的時機。當同仁們能感受「健保大家庭」的氛圍下，就可以「齊心」對於各項政策大步邁進！健保改革的點點滴滴，全數收錄在「走向雲端 病醫雙贏—健保改革日記」的系列叢書，也以電子書讓國人、醫療人員免費分享。二○二二年八月，我們更擷取健保改革日記二．○ 的精華章節，翻譯後由世界著名書商Springer 出版《Digital Health Care in Taiwan: Innovations of National Health Insurance》，以英文專書型式向世界各國醫療從業人員、健康保險學者專家分享台灣健保經驗，這本書目前已有超過七．二萬人次下載。

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個人的行醫生涯雖然是在醫學中心，但我始終認為必須真正落實分級醫療才能改善全民健保體質。資訊組同仁們藉由科技優化「健保醫療資訊雲端查詢系統」，作為院所間分享的介面，醫師們可以更容易從雲端瞭解民眾用藥情形、檢驗檢查、醫療影像，減少了重覆用藥與重複檢驗檢查。資料上傳提供各層級醫界共享，在這次新冠肺炎的疫情肆虐時，發揮了莫大的防疫功能。「健康存摺」在二○一五年十二月底使用人數僅十．三萬人，自二○一八年積極推動行動電話身分認證，也提供更多元化的自我健康管理服務，在二○二三年二月十三日使用人數已突破一千一百萬人，「健康存摺」應該是目前政府部門與民眾互動最佳、相關政策向民眾推廣的最佳媒介。

同仁們在二○二二年底時已羅列了健保還要再進步的五大重點，首要之務為「支付標準」通盤檢討及修訂，修訂不合宜的歸類及定義，這樣才能更加合乎醫療實務上真正成本，用來估算健保總額費用才會更貼近實際。其次，善用「自清」取代核刪制度，杜絕醫療詐領健保之不法行為，對於虛報、浮報零容忍，鼓勵院所主動繳回不當申報費用回歸總額，以保障正當的醫療機構及醫事人員權益。第三、醫學中心、區域、地區醫院之分級醫療責任定位不宜模糊，每個層級應有一定的角色，配合各層級任務爭取經費，另外，地屬偏遠的地區醫院，給予一定保障。第四、正視電子處方箋的議題，利用健保署已建置之醫療資訊網路系統優勢，推動電子處方箋制度，並與遠距醫療平台結合，未來再搭配「健保雲」、「虛擬健保卡」、「就醫識別碼」，台灣的醫療資訊運用會更上一層樓。第五、逐步改革藥品支付制度及提升台灣製藥之國際競爭力，運用療效之實證評估資料來制訂新藥給付規定及支付標準，應屬合理的方式。

最近、看到藥品價格調降／缺藥／罕病用藥／指示用藥健保給付等問題的浮現成為健保風暴。當然、醫界／藥界都是會為病人最好權益做考量，然而、財務利益的分配依然是要面對人性來共同解決問題。

剛就任時、醫審組施如亮組長就教我瞭解藥價調整（Drug Expenditure Target, DET）的初階課程、進階課程。聽完課後、我就跟她說DET實在是太有爭議的制度，不從源頭去控制不必要的藥品使用量，僅由減低藥品給付價格來控管藥費總額，只會每年讓醫界／藥界去吵架。真正需要吃藥治病的病人也都搞不清楚為什麼他們會吃不到該吃的藥，變成是健保署與食藥署管理不當。事實上、在單一保險人與總額概念的利基下，公衛前輩們都已經建立完整的台灣健保架構，每個執政黨卻都一樣怕影響選舉而不敢放手去做健保法規定很多該做的政策。

全民健保改革必須要醫界／藥界／民眾多溝通，將健保問題透明化，政府官員要有政策論述能力，讓民眾學習務實面對已存在的問題，不能只靠喬事情、討好民眾的心態來頭痛醫頭腳痛醫腳！

我高中就上台北念書，爸媽給我固定總額的生活費，我必須學習如何安排好自己的生活，別讓家鄉的爸媽操心。醫藥界都會喊政府核定的總額不足，大家也都知道投資健康要成本，是政府的責任、也該是民眾的責任。

總額要更多就是要調高健保費費率才有足夠的錢，那也必然是執政黨的大挑戰，是政治議題！總額是藥費與醫療服務給付的占比做平衡，目前、沒有落實部分負擔下，藥費太多了就做藥價調整（DET）來管控；醫療服務量的點數太多，分區業務組就要醫院做斷頭、攤扣來管控點值，這樣的管理方式只會讓醫界與藥界咬牙切齒地憤怒與無奈。藥商是在商言商、在自由市場經濟下，只要能有合理藥品利潤就不該有缺藥問題，若只靠保障價格來運作，必然造成藥費大幅度成長，醫界一定又會因點值下降而抗爭反撲，民眾沒有費用意識下，只會覺得莫名其妙。

非處方用藥的指示用藥是否要退出健保給付？看到社區藥局與基層診所的想法不同，可是都說是為民眾好！藥價調整（DET）？藥廠跟醫師公會全聯會的想法也不同！這都是醫界藥界立場的不同而有不同論述，民眾參與的角色與責任卻看不到！

我一直呼籲唯有真正落實分級醫療，推動使用者付費部分負擔才是健保永續發展的核心管理，這個策略能（1）體現台灣醫療系統的價值、（2）持續導入對患者有價值的創新藥與醫材、（3）強化政府施政穩定的基礎；投資健保就是投資健康，而健康的民眾就是政府施政穩定的基礎。否則、讓健保資源點點滴滴地持續流失，健保困境一定一直在泥沼打轉！身為醫師的背景，我一向以病人最大利益為考量，在健保預算有限之下，將不必要浪費節省下來，才能有健保資源讓醫界得到合理報酬，藥界得到合理利潤，民眾也才有機會享受真正社會福利感的全民健康保險！互勉之！

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