晴時多雲

自由廣場》不宜利誘鼓勵腹膜透析

◎ 鄭集鴻、韓進宏、劉克勤

健保會去年九月討論今年健保總額,付費者和醫界代表對於門診透析服務費用成長無共識,兩案並陳交由衛福部核定,於今年一月公告結果,透析費用成長三%,其中一%(約四·三三五億元)用於鼓勵院所加強推動腹膜透析。健保署並於二月一日召開會議,提出「全民健保末期腎臟病腹膜透析推廣獎勵計劃」草案,草案中明訂「新增腹膜透析病人、且持續照護六個月以上,六十五歲以下病人每人二萬點獎勵」。對於這樣以金錢誘導醫療院所及醫師執行某種特定治療,我們表達堅決反對的立場:

一、近十年來,醫病共享決策(Shared Decision Making, SDM)已是世界醫療的主流觀念,衛福部也大力推廣多年,由醫師和病人雙方共同討論治療方案,醫師需提出各種不同處置的實証資料,病人則提出個人的喜好與價值觀,共同達成最佳可行之治療選項。而今,健保署以經濟考量,認為腹膜透析較省錢,以對價金錢回饋獎勵醫師院所,不僅違反上述醫病共享決策原則,更破壞醫療倫理及醫師誓詞。醫病雙方資訊是非常不對稱的,如果病患知道醫師在金錢引導下,勸他接受某種不一定適當的治療,則醫病之間的信賴感將喪失殆盡。

二、對於末期腎病治療,目前主要有四種模式,腎臟移植、血液透析、腹膜透析及安寧緩和。就目前醫療研究顯示,腎臟移植是最優選項,存活率最高且生活品質最好。至於血液透析及腹膜透析,則未有明確証據顯示何者較優,原則取決於病患特定的身體狀況。根據台北醫學大學以台灣腎病登錄的資料研究顯示,年長者、心血管疾病、糖尿病患執行腹膜透析治療者,其死亡率較高。我們並非反對腹膜透析治療,重點是要慎選病患,讓每位患者得到他最適當的治療,而非成為金錢引導下的犧牲者。

三、多年前,衛生當局也是為了要鼓勵腹膜透析,將腹膜透析的佔率列為醫院評鑑的要點,導致全國醫院為了要通過評鑑,大肆執行腹膜透析,造成腹膜透析一年內的失敗脫離率高達五成以上。雖然腹膜透析治療失敗後仍可轉成血液透析,但是對病患造成的傷害已難以彌補,且真正能長期執行腹膜透析的患者並未增加,後來才修改評鑑條款。目前國內的新增末期腎病患者,大多是老人、糖尿病及心血管病患,都不適合做腹膜透析,衛生當局不應強推。

(作者分別為台灣基層透析協會前理事長、新竹市及桃園市腎友協會理事長)

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