◎ 潘翰聲
在用電創新高的七月廿七日，滿載運轉的核二廠二號機，卻因為一張椅子的低級錯誤而停機，這和五月十三日的胖手指導致全台大停電，同樣令人無法置信。
每次到核二廠的台電北部展示館，在模擬控制室，警報聲下逼真的緊急狀況演練，台電人員必定強調劃設在控制盤面下一、二公尺的紅線，僅限持照運轉人員，在特定時間或緊急時才能進入紅線區，且須保持淨空。這次的意外，讓我們看見了真實的控制室日常運作，和特定時空演練之間的鴻溝。
運轉員監看電腦螢幕的座位，緊靠在紅線區外，清潔人員要清潔座位時，椅子不守規定地滑入了紅線區，椅背剛好碰觸壓克力保護罩這個「防呆裝置」，恰巧傾斜位移撥動了不該被動到的主蒸汽隔離閥（MSIV）。反應爐和一般發電系統之間，蒸汽平時經由四個通道進入渦輪發電機，這裡有內外各四組主蒸汽隔離閥，在下方的開關被誤觸而關閉後，另外三個通道的蒸汽流量因此暴增，導致壓力過高而逐一自動關閉，這樣的安全機制，引發機組急停跳機。雖然原能會一天內就同意重啟，第三天才恢復八成發電量。此事對於台電形象傷害極大，從運轉員到副總經理都連坐處分。
就硬體來說，核二廠較舊的空間設計，Ｌ型控制盤面不動，其他配置是否還能有更佳調整，應該結合跨領域的專家會診共商。雖然核二開關設備為撥轉式，核三廠則是按鍵式設計，可能不會發生一模一樣的事，但核三廠兩個控制室也應一併檢視。
行為習性和管理文化，其實是會不會重複發生類似事件的關鍵。五一三胖手指事件，隱約像是標準作業程序（SOP）不確實，或嫌防呆裝置麻煩而違規關閉，由於行政院仍未公布調查報告，已經快三個月，社會無法完整檢討。七二七的一張椅子非常單純，原本的滑輪椅更換成非滑動式的椅子很容易，控制室的管理文化就沒那麼容易改變。操作員會隨便滑入紅線區，應該是平常就養成不好的習慣，現場值班經理和值班主任從未制止，如此欠缺風險意識的管理失靈，就是台灣核電廠管理上未知的潛在風險。
如果「方便當隨便」的漢文化，普遍在我們的社會根深蒂固，怎麼可能人到了核電廠就突然變得一板一眼、嚴守紀律？台灣不能再靠老天爺眷顧的運氣，十二月十八日的核四公投，一定要投下不同意票。
（作者為社團法人台灣樹人會常務理事）
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