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◎ 李宏昇
武肺肆虐逾一年，台灣第一次發生專責醫師感染並造成本土案例的情事。原本信心滿滿的台灣防疫，頓時出現一次可能破口的危機。因應此危機，醫院病人只出不進，相關人員控管篩檢，足跡公布，地方主管配合中央疫調，商家暫休消毒……等，又一次山雨欲來風滿樓。
但醫療作業如常，醫事人員行動正常，並無發生如當年SARS的封院，或如對岸全人口核酸檢查，甚至封城的極端舉措；更重要的是疾管署中央指揮若定，完全沒有亂了套。
只有前衛生署長楊志良以當事醫師未遵守SOP，需要處分的言論，激怒了一堆醫護，紛紛發言要求他出面向醫護人員道歉。
發生醫療疏失，形成防疫破口，可能導致社區感染，不該究責？「我只是講實話」，相信楊前署長一定很不服氣。但究責、處分個人，對防疫有助益嗎？
醫安和飛安都涉及人身安全、人命安危。牽扯到大規模感染，形成醫療崩潰，高死亡率的疫害，和栽落一台飛機，死傷逾數百人的飛航重大事故，更是差堪比擬。但飛航安全檢討時，有個很重要的原則：不究責當事飛航人員。研究討論的重點不在錯誤本身，不在當事人，而是著重在影響人員犯錯的因素，以及如何避免再因為人為或系統疏失，而造成更嚴重的後果。多年的經驗累積可知，與其究責飛航組員的疏失，不如鼓勵相關人員能放膽不隱瞞、徹底掀開重重黑幕，才能真正找到事故根源，尋求杜絕再犯的可能。台灣航空教育發展協會更指明：航空界對安全的管理，已由事故後的檢討改善，提升為事先的預防與危害控管。
很慶幸心態仍十分老舊的楊前署長不是目前主掌防疫者的一員；更高興檯面上的人物，包括反對派學者等，也都是頭腦清楚、了解所謂根本原因分析（Root Cause Analysis）的重要；期待台灣醫界能記取這次教訓，建立更精實堅韌的第一線醫療防疫團隊。
（作者為台中市開業醫師）
