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言論

自由共和國》衣冠城/網路時代的醫病關係

2019-06-10 05:30

衣冠城/退休大學教師

今年以來至五月初,台灣也受到國際麻疹傳染疫情的影響,已經出現九十個麻疹感染病例。而這次麻疹疫情的擴大與過去許多傳染性疾病不同,主要疫區不是衛生條件落後的開發中國家,而是歐美為主的醫療先進地區。其中根據美國疾病管制局(CDC)的統計,從今年初至五月十日止,全美已經發現八三九個病例,而去年全年只有三七二個,今年的疫情是過去二十五年來最嚴重的一次。而歐洲今年一至二月共傳出三.四萬名感染案例,造成十三名患者死亡。

為何這次麻疹疫情在歐美地區特別嚴重,不是因為疫苗的不足,主因來自這幾年來在歐美發生的「疫苗猶豫」的反疫苗運動。WHO在今年年初將「疫苗猶豫」列入二○一九年全球衛生面臨的十大威脅之一。

歐盟曾在二○一八年做過疫苗信心調查,就此詢問了二十八個歐盟國家的人。結果發現,比起六十五歲以上的老年人,年齡在十八到二十四歲的年輕人對疫苗的安全與效果信心降低二十八%,而二十五到三十四歲的年輕人更是降低了三十九%。在對歐盟年輕人的調查中發現,受教育程度越高的人,對於疫苗的信任度越小。他們也更傾向於不相信兒童打疫苗非常重要,也不覺得麻疹腮腺炎德國麻疹混合疫苗(MMR)重要。

反疫苗運動在西方社會的發展背景十分複雜,有公衛觀念、宗教信仰、公民權利、經濟利益及政治操作等面向,其中許多因素有其地方特性,而台灣有很高的公共衛生水準,民眾對疫苗的排斥不高,這次病例也多是境外傳入,但這次麻疹疫情在全球的爆發,也有一些值得我們學習的經驗。本文只就知識社會學的角度分析這種運動可以帶給台灣的省思。

啟蒙運動以來將人類整個知識體系劃分為兩大類型:一類是純粹知識,即科學技術知識,它具有不受社會因素影響,不受時空條件制約,具有放諸四海皆準的普遍一致性;另一類是非純粹知識,是受社會因素影響和特定時空背景制約的知識。而知識社會學就在挑戰這種觀念,認為知識的產生、傳播到接受、應用都有社會的因素在影響著,沒有純粹的、客觀存在的知識。最早指出知識的社會存在的思想家就是馬克思。他指出:「意識的存在方式,以及對意識說來某個東西的存在方式,這就是知識。知識是意識的唯一行動。…知識是意識的唯一的、對象性的關係。」他還說:「不是人們的意識決定人們的社會存在,相反,是人們的社會存在決定人們的意識。」

既然知識也是存在一種社會關係,「權力」必然寄生在這種關係中。法國社會學家傅科(Foucault)就指出醫療行為就是權力(power)運作的產物,「只有在知識的攫取、佔有、分配或儲存,權力才得以運作。」醫療行為中存在巨大的知識落差,有強烈的不平等關係。病人登門求醫的主要原因是醫療專業者擁有而求診者無法取得無法擁有的「秘傳知識」(esoteric knowledge),而這種知識長期以來是被壟斷的。例如激烈的入學競爭、學術研究機構的專業知識背書、透過政府權力管控市場供需或是對其他專業人士如藥劑師、護理師、助產士的排擠等等壟斷手法。這種壟斷性的知識給這個職業帶來崇高的社會地位與經濟利益,再與政治權力的結合成為牢不可破的「白色巨塔」。

但是這種知識落差在現代網路發達資訊取得極為快速的時代產生了微妙的變化。從上述歐盟的調查中,我們驚訝的發現對疫苗猶豫的不是醫療資訊相對落後的大爺大媽,而是知識水平較高的年輕人。所以疫苗猶豫的根源就在知識的產生與傳播這個環節上出了問題。

首先,對疫苗的質疑不是來自民間謠言,正是來自專業知識社群,最早從「科學」的角度提出質疑的就是出現在專業的著名醫療期刊「柳葉刀」上。英國一名腸胃科醫生維克菲爾德於一九九八年在該刊物上發表,認為MMR疫苗與兒童自閉症有關,此研究引起家長的恐慌,開始質疑疫苗的安全性。事實上,後來的一些研究無法證明之間的相關性。二○○四年英國媒體記者調查發現維克菲爾德醫生與訴訟利益有關,他也因此被吊銷執照。但是此一疫苗安全的負面印象早已傳遍大街小巷。

由於醫療尤其是醫藥的利益十分龐大,藥商影響研究結果也時有所聞,如果醫療研究社群不能嚴格把關,維持道德自律,對此一知識社群和從業人員都有嚴重的傷害。

由於醫療與商業勾結的醜聞頻傳,年輕一代更傾向於相信社交媒體,而不是傳統媒體,因為傳統媒體的中立性也受到質疑。而社交媒體上,更傾向於對疫苗產生懷疑。而且社群的同儕壓力使得更多厭惡產學、官商勾結的年輕人對疫苗有強烈的抗拒。

當醫學知識的產出受到質疑、知識的傳播快速且另闢蹊徑,原本「秘不外傳」的知識堂奧,不再那麼高不可攀、不可直視。知識的獲取與分配發生複雜的改變,知識所決定的權力分配也隨之變化,權力分配改變後,醫病或醫用關係也產生了新的變化。我們可以說西方世界的「反疫苗運動」就是這種新醫用關係的產物,而麻疹疫情的擴散也正是這種新關係不幸的後遺症。

醫療從業人員面對的是更加複雜的醫病關係,他面對的不再是唯命是從、唯唯諾諾的醫療使用者,他永遠不知道他面對的是用功自學的或久病自成的良醫,或是自以為是的半瓶水。他們對付的可能是必須說服、辯駁的對手,他們可能必須提供更加客製化的醫療選擇,而非「聽我的話,保你不死」的無上命令。

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