◎ 林應然
最近醫界有兩件大事極具震撼，一是一向位居鰲頭的醫學系申請志願竟然低於牙醫系，此事連身為醫師的賴總統都驚訝，另一是健保署將修訂「全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法」，增訂「醫院專職醫事人員之全民健康保險月投保金額，不得低於當年勞動部依最低工資法第十三條第一項公告每月最低工資之二倍；於診所不得低於每月最低工資之一點五倍。另外醫事服務機構必須每年公開各類醫事人員之最低及平均全民健康保險月投保金額。」前者引起醫界驚訝，後者引起醫界憤怒。
今年大學申請入學牙醫系分數已經高於醫學系，醫師人力出現警訊，總統賴清德日前出席健保30週年活動時，特別指出健保改變的迫切性，認為應該考慮從不同工不同酬的角度思考，才能解決四大皆空、招不到醫生的結構性問題。（資料照）
何以致之？健保致之。君不見自30年前健保開辦以來，四大科（內外婦兒）越來越空，五官科（眼、耳鼻喉、口腔、皮膚美容、整形相關）越來越強，救命根本不如救醜，在總額框架下，多餘的服務及申報一切由醫療方吸收承擔，醫療崩壞，醫師淪落，導致現代醫學生已不願冒自己生命之險去拯救他人生命之險，史懷哲絕對只是特例而非慣例，否則不會留名青史。
再談最近的全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法，真是匪夷所思，宛如是一種「霸凌」，完全違反行政法之一般法律原則。健保署是國家的唯一保險人機構，壟斷全國的國民健康保險，合約所關注的目的應該是合約醫療院所是否能對國民的健康有所助益，但卻以其獨大的權力，附帶要求醫療院所受僱員工的薪資不可低於多少數額才可特約。雖然健保法第66條賦予健保署得對申請特約之醫事服務機構訂定資格、程序、審查基準、不予特約之條件、違約之處理及其他有關事項之辦法，但也必須合乎情理法之規範。對醫事機構訂定「專職醫事人員之全民健康保險月投保金額必須多少，及必須每年公開最低及平均全民健康保險月投保金額」一事極具爭議。
健保署將修訂「全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法」，增訂「醫院專職醫事人員之全民健康保險月投保金額，不得低於當年勞動部依最低工資法第十三條第一項公告每月最低工資之二倍；於診所不得低於每月最低工資之一點五倍。醫事服務機構必須每年公開各類醫事人員之最低及平均全民健康保險月投保金額」，引發爭議。（資料照）
第一、違反法律保留原則，逾越法律授權之規定及範圍。行政程序法第4條規定：「行政行為應受法律及一般法律原則之拘束」。醫療院所員工薪資非屬健保管轄，市場自有其機制，薪水過低自然聘不到員工，更何況現在醫事人員短缺，有錢甚至也不見得聘得到，雖然現在的醫療院所給付醫事人員的薪資大多已經大於基本薪資兩倍，但有不少醫事人員是以分段輪流上班，他們的薪資就不可能符合健保署的這個條文規範，這樣子的綁約行為不符合情理，也讓醫療院所窒礙難行。
第二、違反平等原則：行政程序法第6條規定：「行政行為，非有正當理由，不得為差別待遇」，試問，健保特約機構也包含社區藥局、檢驗所、居家護理所等，為何只針對醫院跟診所做此要求？更何況未聞政府有其他機關對其合約公司團體對象做此要求。
三、違反禁止權力濫用原則：如行政訴訟法第4條第2項規定：「逾越權限或濫用權力之行政處分，以違法論」。薪資屬勞動基準法範疇，應由勞資雙方協商或依勞動法規處理，不應作為健保特約條件。健保署介入醫事人員薪資已逾越行政權限。
四、違反行政自我拘束原則：行政機關於作成行政行為時，如無正當理由，應受合法行政先例所拘束。要求醫療院所員工必須有多少薪資並公布於眾才予合約，這樣的要求史無前例，政府其他部門也從未採行。
五、違反禁止恣意原則：也就是禁止不合理之專斷。健保署是國家的單一保險人機構，不應霸道特異專斷獨行。
六、違反禁止權力濫用原則：行政訴訟法第4條第2項規定：「逾越權限或濫用權力之行政處分，以違法論」。醫療院所員工薪資是雙方自我協商你情我願的事，也沒有必須公布的道理，也非屬健保署管轄，健保署越權。若必須公布，全國各商家行號也必須公布，甚至勞、健保署也有投保資料，請自行公布。
七、違反比例原則：行政行為之手段及目的，必須合乎比例，比例原則包含三個子原則，行政程序法第7條規定，行政行為，應依下列原則為之：（1）適當性原則：採取之方法應有助於目的之達成。（2）必要性原則：有多種同樣能達成目的之方法時，應選擇對人民權益損害最少者。（3）衡平性原則：採取之方法所造成之損害，不得與欲達成目的之利益顯失均衡。強加於醫療院所之規定完全不符合上述三項。
八、違反禁止不當聯結原則：以員工薪資不得低於多少，且若不公布於眾，來類推醫療院所的健保服務就會品質不良，所以不予合約，這是不適當的類推。
健保署為何不敢連帶保障合約醫療院所必須有一定收益，反而以總額之制度任令申報點值打折、攤扣、又斷頭，讓醫療院所在生死掙扎中求生存，沒有一定收益的合約醫療院所又如何能提供優質的健保服務？若醫療院所員工薪資必須保障並公布才能符合醫療品質，公平起見，全國各行各業也應該一體適用。
懇請健保署三思而後行，勿專斷獨行。
（作者為中華民國基層醫療協會理事長）
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