晴時多雲

自由開講》從國際醫療現況看 #TaiwanCanHelp 如何有效深化

林佳瑩/Results for Development企劃專員

李尚儒/美國國際照護基金會評估與檢測總監

截至九月二十日,全球已有超過3,000萬名新型冠狀病毒(以下簡稱COVID-19)感染個案,超過95萬人死亡。如果拿來跟上一次的大流行(pandemic)相比,美國疾管局 (Centers for Disease Control and Prevention, CDC)估計2009年的H1N1新型流感全球僅有25 - 50萬死亡,COVID 名符其實是這個世紀人類社會最嚴重的大型流行性傳染病。

COVID-19的重災區大多是人口大國,排名第一的美國目前有超過六百萬名的確診個案,緊接著的是五百萬確診個案的印度和四百五十萬的巴西,第四名的俄羅斯也有超過一百萬名的確診個案1 。以美國為例,每十萬人之中就有超過兩千名感染者,過去七日新增超過二十八萬名COVID-19感染者2 。新增案例的確是較七月初的高峰下降約三成,但是否能持續維持這般的趨勢下降目前有待觀察。另外,容易被忽略的重災區是拉丁美洲,除了第三名的巴西外,前十名還有四個拉美國家登榜,分別是秘魯、哥倫比亞、墨西哥和阿根廷,五個國家加起來的確診個案比美國還多。

目前各國隔離封鎖(lockdown)和強制口罩的政策不一。以美國為例,疾管局「建議」在接觸非家人的時候戴口罩並維持社交距離(social distancing),是否強制戴口罩的權力則是在州政府手上。以筆者所在的西雅圖為例,華盛頓州政府在七月的時候頒布在公開場合必須戴口罩3 ,各級場所開放的程度則是依據各郡(county)的流行病數據來決定。西雅圖都會區民眾戴口罩的情況大致良好,七日均線已經降到50人上下。至於航空旅行方面,所有的美籍航空公司都規定登機必須戴口罩,有些航空公司仍然鎖中間座位來保持社交距離,有些則無。國內航線目前正常,但國際航線則取決於航空公司和目的地國的狀況決定是否執飛。南美洲方面,哥倫比亞和秘魯目前僅開放國內航線,國際航線則維持暫停。

西雅圖都會區民眾戴口罩的情況大致良好,七日均線已經降到50人上下。(REUTERS)

國際組織如何因應這場大流行是本文探討的重點。首先,世界衛生組織(World Health Organization, WHO)主要扮演各國政治協調的角色,並站在統籌規畫以及研發醫藥角度來應對過往大型流行性傳染病。為了降低COVID-19的傳播,協助各國儘早隔離與照護病患,以及加速診斷試劑、治療藥物與疫苗的研發,WHO設定了以下三大策略

1. 建立國際協調和工作支援:

透過既有的機制和合作關係來支援各國設定因應策略、提供技術指導(technical guidance)與實際執行建議。WHO同時也建立了讓各國與相關組織能即時協調COVID-19相關事務的COVID-19 Partners Platform,其功能包含了監督各國計畫、物資供應、更新捐款單位(donors)的進度等。另外,該工作項目也蒐集並且分析全球每日的COVID-19個案與相關流行病趨勢,來提供各國設定COVID-19應變的政策指標。

2. 提高各國準備和應變的能力:

目的在於協助各國迅速辨識、診斷與治療病患,確保優先維護像是醫療診所的高風險環境,設定保護旅客的措施,以及風險溝通(risk communication) 素材設計。

3. 加速研發:

提高全球各項研發和創新計畫的透明度,增加合作機會和建立標準化的程序,並確保候選治療藥物、疫苗、試劑在各國平等的獲取機會。WHO也同時開發了COVID-19全球研究行動方案(COVID-19 Global Research Roadmap),來統籌各項研究領域的優先順序。

在加速研發的策略方面,各大全球衛生組織(例如蓋茲基金會Bill and Melinda Gates Foundation、流行病防範創新聯盟Coalition for Epidemic Preparedness Innovations CEPI 、全球疫苗免疫聯盟Gavi、全球基金Global Fund、世界銀行World Bank等)又與各國政府、科學家、企業與公民社會組織共同成立了一個「獲取COVID-19工具加速計畫(Access to COVID-19 Tools (ACT) Accelerator )」。這個全球合作平台的目標除了加速診斷試劑、治療藥物,與疫苗的研發,也包括了加速生產和設立公平分配機制。其中又以Gavi、CEPI以及WHO共同主導的疫苗獲取機制COVAX(COVID-19 Vaccines Global Access)最受到關注。

COVAX機制主要解決幾個對各國政府比較急迫的問題:

1. 透過多樣候選疫苗投資組合來讓加入機制的國家可以分散投資風險(一般能進入臨床試驗的疫苗大概只有20%的成功率 )。

2. 中低收入國家可以透過COVAX機制確保20%的人口能有經費可以取得WHO核准品質的疫苗。目前COVAX計畫在2021年底前採購2億劑的疫苗。

3. 高收入國家可以透過COVAX機制的自籌經費模式以及集合採購(pooled procurement)提高該國獲得的疫苗數量(說「提高」是因為這些國家大多已和疫苗廠商同時在進行採購的雙邊協議)和得到更好的價格,同時也可以因為COVAX機制增加全球疫苗獲取率而間接保護到自己國內的居民。

4. 利用Gavi的 COVAX AMC預先市場承諾(Advance Market Commitment, AMC)來幫助疫苗廠商降低生產風險,並能夠在疫苗開發成功後馬上進行大量生產。預先市場承諾同時也運用規模經濟來與疫苗廠商協調出較合理的價格。

5. 規劃公平的疫苗分配架構,包括在依照人口比例分配後,優先讓各國醫療照護人員、65歲以上老年人以及其他患有高風險疾病(心臟病、糖尿病患等)的成人取得疫苗。

截至今年9月21日,大概有64個高收入國家確定有參與COVAX Facility的意願,而中低收入國家大概有92個。目前除了美國與中國,確定參與的高收入國家包括了加拿大、歐盟、日本、新加坡等台灣衛福部也在9/12/2020表達近期將簽約COVAX,來確保台灣的疫苗取得4

目前除了美國與中國之外,有64個高收入國家確定參與COVAX Facility,而中低收入國家大概有92個。台灣衛福部也在12日表達近期將簽約COVAX,來確保台灣的疫苗取得。(REUTERS)

目光轉回美國,身為國際援助最大的贊助者之一,美國國際開發署(United States Agency for International Development, USAID)的工作策略如下:

1. 保護位於海外的美國人民和組織,協助海外政府機關的工作與溝通。

2. 預防、準備與強化與USAID合作的衛生機構,因應對新冠病毒可能的再次爆發。

3. 預防、準備與強化現行的緊急應變系統,因應可能隨著疫情而來的人道危機。

4. 預防並減緩疫情可能帶來的二度衝擊,包括經濟影響、社會安全和成長。

跟WHO不同的是,USAID並不直接參與疫苗的研發。截至9月9日,USAID已承諾提供13億美金的援助(grants)來因應新型冠狀病毒的大流行。USAID的做法是透過與民間組織(civil society organizations, CSOs, 包括非營利組織和大學院校等)合作來進行計畫。以拉丁美洲為例,USAID跟約翰·霍普金斯大學(Johns Hopkins University)在瓜地馬拉進行感染防治的訓練,並將確診病患轉診至專門醫院;在海地,與聯合國兒童基金會(UNICEF)安裝了超過3,500洗手台;在牙買加則是跟當地非營利組織和政府單位合作,提供微型貸款和金錢援助給社經地位低下的社區家庭。USAID的做法向來是,援助CSOs(公民團體),然後由CSOs在世界各地,包含美國本土,執行計畫,USAID站在各組織的背後確保計畫執行的內容跟品質符合美國政府標準。

那從非營利組織的角度又是如何因應COVID-19?

以筆者們工作的非營利組織,美國國際照護基金會(Americares Foundation)與Results for Development(R4D)為例,美國關懷協會的工作策略有三

1. 確保合作的醫療院所(含海外與美國本土)有足夠的個人防護設備(PPE) 。

2. 提供流行病管控(Infection Prevention and Control, IPC)和心理衛生訓練。

3. 確保合作的醫療院所持續提供第一線醫療服務。

美國國際照護基金會透過募款或是接收捐贈的方式取得PPE後,利用既有的管道將物質運往需要的醫療院所。目前運送範圍包含美國境內48州以及19個國家。另外,心理衛生或是流行病管控專家將合適的訓練內容,透過線上會議或是影片的方式,提供給合作的醫療院所;我們也提供一對一咨詢或是小組討論的方式更進一步協助第一線醫護人員的心理健康。最後,就是透過金援和物援的方式來確保開發中國家的第一線醫療院所得以在如此高壓力的情況下持續提供基層醫療服務給一般民眾,主要計畫重點在印度、哥倫比亞、賴比瑞亞、馬拉威、薩爾瓦多,和美國。

Results for Development 則在其他組織進行控制疫情與補足物資之餘,負責提供技術支援(technical assistance)來協助各國政府降低COVID-19對於國家醫療和教育體系的影響。R4D透過在非洲各國的辦公室以及在各衛生部門的人脈,持續加強各國衛生系統,來確保必要的醫療服務以及品質不會因為COVID-19而間斷。細節項目包含了協助迦納政府設計COVID-19檢測、隔離與治療的國家政策,以及在衣索比亞政府的藥物採購機構COVID-19專案小組中協調物資的優先順序與策略。R4D另外也透過英國政府DFID的資金協助執行COVIDaction來號召針對非洲與南亞可以運用在解決COVID-19相關需求的科技。

截至今日,台灣累計確診病例僅有507名。相較於各國政府試圖控制疫情並穩定經濟,生活在台灣著實有一種活在平行時空之感。從國際援助和發展的角度來看,台灣又可以做什麼?以下策略提供參考:

支援開發中國家的基層公共衛生系統

無論是WHO或是USAID,都是試圖透過各種資金補助和協調工作來幫助開發中國家的第一線的基層醫護人員撐過現在的難關。台灣政府也可以效法USAID的做法,透過有在開發中國家深根的非營利組織(例如Management Sciences for Health)等管道與各國的衛生部(Ministries of Health)或是第一線的醫療系統合作。而提供協助的資金不僅僅只是採購口罩,還有支付人力薪資、醫療耗材、平常必要的藥品(essential medicines)等。我們在田野(field)看到的,欠的不見得是口罩,而是在原本的醫療資源被挪用到PPE的情況下造成其他物資缺乏,透過填補需求(gaps)的金援方式,讓衛生部與第一線醫療院所自行決定經費運用的方式可以舒解其經濟壓力。

無論是WHO或是USAID,都是試圖透過各種資金補助和協調工作來幫助開發中國家的第一線的基層醫護人員撐過現在的難關。台灣政府也可以效法USAID的做法。(REUTERS)

公共衛生計畫研究與技術支援(implementation research and technical assistance)

撇開醫學研究和疫苗研發不談,目前非營利組織和研究機構在進行各種規模的公共衛生研究,不管是流行病學研究或是計畫研究,針對不同族群在COVID-19下的生心理健康、行為模式和社會影響,而這些研究結果都可以做為後續政策執行,或是下一階段公共衛生計畫設計和執行的準則。台灣政府可以鼓勵研究機構或是大學院所,跟開發中國家的研究單位或非營利組織進行合作,商討可行的研究方法和問題。在過程中可以增加台灣大學院所執行研究計畫與提供技術支援的經驗,並且培養與其他國家研究單位合作的結盟關係(partnership)。此外,有鑑於近年來全球衛生領域正努力透過大量資料(data)來協助政府與相關單位建立有足夠證據的決策(evidence-based decision-making),許多開發中國家也紛紛有電子化醫療健康資訊系統(Health Information Management System, HMIS)的需求,以台灣在物聯網和數位軟體的優勢,這也是很適合台灣提供協助的方向。

鼓勵台籍廠商作為各國政府或捐款組織的PPE供應商

UNICEF,USAID與其他聯合國相關組織也將會持續採購PPE、基本藥物與醫療器材,台灣的相關廠商可以參考WHO所推薦的規格,並考慮爭取WHO或其他例如美國FDA的藥品與醫療器材監管局(Stringent Authority Agency,SRA)預審資格,來成為這些具有超級購買力的聯合國組織的高品質供應商,並且協助各國可以使用合理的價格來採購。合理以及能讓國際組織負擔的價格可以增加同樣資金能夠購買的藥物與器材,並且造福更多的受益人。

策略性的投入資金

策略地投入資金應該要考慮受款國家的健康或其他指標,以及援助(grants)本身必須要有類似USAID針對計畫來要求品質與標準。台灣可考慮協助彌補已知的資金缺口(funding gap),例如WHO目前的COVID-19 Solidarity Response Fund目前有約三億美金的缺口 ,或者台灣即將要加入的COVAX,除了確保台灣人民能夠更快的獲取疫苗之外,同時也透過這個機制的參與投資了COVAX所認可的疫苗廠商,間接也協助了開發中國家在疫苗投資與供應的缺口。

在進行金援的同時必須確保台灣的團體,包含非營利組織和研究機構能在計畫進行的同時有程度地參與。台灣政府在過往參與國際發展上偏向某些特定宣傳或是政治目的,別忘了,台灣的國際發展策略和長期目標本身才應該是行動最重要的本質。 全球衛生的工作必須要有長期規劃並且有策略的投入資金、人力、和時間,同時和各國夥伴(無論是政府單位還是相關組織)建立信任與合作關係。

台灣長期被排除在全球衛生的核心,也一直沒有建立足夠的技術支援人才和非營利組織,想要有意義的實踐「#TaiwanCanHelp」,更應該要思考如何在捐贈物資和一次性的捐款之外,如何有效的利用政府資源,結合研究單位和本土的非營利組織,提供國際組織和開發中國家真正需要的資源,並建立更有實質幫助的合作關係,培養更多技術人才,才是正向發展台灣國際發展的方向。

註:

1. 因無法校驗數據,此文不排名/討論中國情況。

2. CDC Data

3. Order of The Secretary of Health Amending Order 20-03

4. Taiwan’s intention to sign COVAX

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