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從性別醫療史理解月經與絕經
「初潮與絕經，是女人重要的生命歷程。人們鮮少從性別醫療史的角度探討，陰晴不定大姨媽、更年期老女人等論述，卻始終如影隨形。當月經不再來，50 後的女人如何被看待、定義？醫療如何介入女性的身體？背後隱含了什麼身體觀？「研之有物」專訪中研院歷史語言研究所李貞德研究員，考察古人面對「絕經」的歷史脈絡，提供對熟齡女性醫療關懷的省思。」
「更年期」一詞何時開始被使用？古代醫學也用這個詞彙嗎？
臺灣在日治時期出現「更年期」一詞，來自日本 19 世紀末翻譯西方字彙「climacteric」。在歐洲傳統，climacteric 原本是指男女的生命週期，但日本轉譯後加入了新的意義，與 climacteric 對應的「更年期」，還包含了女性停經前後的身心狀況。1816 年，則有法國醫生另創造了「menopause」這個字，特指女性停經。
現在我們一般談「更年期」，常是混合了 climacteric 和 menopause 兩種概念，既隱含身心的老化病變，也指涉卵巢停止產生濾泡，月經不再來潮的生物現象。
但若回到中國古典醫學文獻，並沒有所謂更年期一說，醫經藥方是以「絕經」、「經斷」來稱呼女性永久停經。
更年期一詞是日本轉譯西方概念而來，若回到中國古典醫學文獻，醫經藥方是以「絕經」、「經斷」來稱呼女性永久停經。（圖片來源│iStock）
中國古代醫學怎麼理解月經和女性的關係？
「不孝有三，無後為大」，生育子嗣是重責大任，所以古代醫學對女性身體的關懷，是從「生育」開始。
《黃帝內經》便已提到「二七天癸至」、「七七天癸竭」，癸有水的意思，天癸作為促進生殖力的物質，在女孩子 14 歲的時候，以月經形式表現出來。女子 14 歲初經來潮，代表身體發育成熟、可以生育；到了 49 歲天癸竭，「地道絕」，就意味絕經、不再有生育力。
從先秦兩漢時期，古代醫學已經透過月經的來潮、停止，來描述和觀察女性的生命週期。
對絕經的婦人，中古時期有特殊的醫療照顧嗎？
古裝劇裡會聽到女子來癸水的說法。其實，根據《黃帝內經》天癸不論男女都有，只是男性要到 16 歲，也就是「二八天癸至」。天癸展現在女子是「月經」，男子則是「精通」，都代表身體發育成熟、具有生育力。但女性生育力具體可見之處，在於她會懷胎、生產，因此醫家對女性的醫療關懷，首先聚焦在安胎、順產。
在古代，除了確保胎產安全提供婦人較多藥方，並沒有看見針對女性身體，有所謂的「婦科醫學」。絕經後的中高齡婦女，不再背負生子的重責，就像人生任務「已解鎖」，中古前醫書的關注相對比較少。
例如，晉代曾有 50 歲婦人停經後又來經二三日不止，醫師問診後很淡然：「夫人年歲四十九，理應停經，然又持續來經，故而導致體虛。」然後呢？沒有然後。
雖然醫家傾向「時間到，月經就停」，如果七七之後月經還來會比較虛，但醫者似乎也認為這不是太嚴重的問題。有些養生醫書甚至還主張，如果保養修練得宜，四十九歲之後還能繼續生孩子呢！
中國何時才建立「婦科醫學」，開始關切熟齡婦女的身體變化？
大約 5 世紀開始，隨著對胎產的重視，古代醫學慢慢擴大對女性的認識。從生產、懷胎往前推，越來越重視展現產育能力的月經，逐漸發展出一套觀點：女性身體是特殊、不同於男性的存在。
於是，出現了針對女性開立的「婦人方」。
5－13 世紀之間，這些特別為女子量身調配的藥方，越趨完整齊備。到了宋代便出現中國第一部婦人方專著《婦人大全良方》，作者陳自明在書中強調：
『婦人以血為本，男人以氣為本』，清楚展現出一種性別化的身體觀，確立中國的婦科醫學。
也在這時候開始，醫書出現給絕經後女性的方劑。《婦人大全良方》收錄有高齡婦人的調理藥方，提供古代熟女保健之道。例如，50 後的婦人可服用當歸散、茱萸丸，調理氣血；四物湯則能治療老婦的白帶分泌物問題。
宋代出現了中國第一部婦人方專著《婦人大全良方》，收錄了高齡婦人的調理藥方，例如當歸散、四物湯。（圖片來源│iStock）
月經對古代婦科確立很重要，醫家是否也有建構出「月經的理論」？
古代醫家當然很早就注意到月經，但把月經理論化，則是在 5－13 世紀慢慢形成。
比如號稱藥王的唐代大醫生孫思邈提到，為什麼女人需要獨立成方？他的論點是：生孩子太危險，胎產崩傷，所以為了確保安全、減少損害，必須從源頭開始注意──關懷女人整個身體的日常滋養。什麼狀態適合懷胎？怎麼調養能讓身體更好？就這樣一步一步推到和月經有關。
醫家的申論一直發展到《婦人大全良方》，從篇章的安排，就可看出中國婦科醫學論述的重要基礎：
《婦人大全良方》的篇章順序是「經帶胎產」（月經、白帶、懷胎、生產），以月經為首，建構了一套有次序的認知系統。強調只要醫治婦人，一定先問月事、從調理月經開始。
月經和女子的緊密連結被理論化，血成為女性身體的基礎，而且是超越了生育，即使在沒有懷胎生產的狀態下，也影響女人一生的健康。
既然以「天癸至」、「天癸竭」來認識女性身體，對女子初潮和絕經，也就比古代和中古醫者來得關注。但是，關注的重點不是要延緩「天癸竭」的時間，反而是漸漸將「二七」和「七七」視為女性身體的標準時鐘。
14 歲初經，49 歲應該絕經。以前面 49 歲還來經的婦人為例，晉代的醫生診斷後，只是點出她體虛的原因。若是宋代醫生，就會開當歸散之類的藥。到了明代，醫生更進一步主張，既然「七七」時天癸之數已經用盡，就應該停經。最著名的本草藥學家李時珍，甚至主張：「五十行經以敗血論」！
整體看來，似乎越到後來，越覺得「當斷不斷，反受其亂」，看不出中國古代醫學想要用藥物來延續月經來潮。
當代歐美很盛行長期補充荷爾蒙來治療女性更年期，這種觀點和中國古典醫學，有什麼差異？
荷爾蒙補充療法（Hormone Replacement Therapy, HRT）一直有各種正反爭議，為什麼它會在 20 世紀下半開始盛行，是非常有趣的議題，西方性別醫療史學者霍克（Judith Houck）曾經針對美國的情形，做了比較長時段的歷史考察。
荷爾蒙補充療法出現在 1930 年代，原本作為婦女停經的短期症狀治療，直到 1960 年代開始被大力推廣，鼓吹女性長期使用。推波助瀾的一位關鍵人物，是美國婦科醫生威爾森。他在《芳齡永駐》（Feminine Forever）一書中大力宣揚女性荷爾蒙的「回春」神效，停經後的中年婦女被描繪成形容枯槁、性趣缺缺、毫無吸引力，只能依靠補充雌激素找回女性魅力。
缺少了雌激素，女人就像枯萎的花朵，也『不再是女人』！
荷爾蒙療法大為風行，如同拯救青春與婚姻的靈藥。這也能對應出當時的性別環境，女人被強調要保有嬌柔魅力、維持女性氣質，所以才有女性主義者跳出來挑戰：到底怎樣才是女人？
相較於西方，宋代以來中國傳統醫學的理論基礎是「婦人以血為本」。「血」不單單只是經血，而是醫家描述女性身體特質的一種概念。
月經固然表現了女性具有生殖能力，但停經後，以血為本的女性身體仍然存在，女人還是女人。
為什麼對於「有沒有月經」，東西醫學的態度這麼不同？
古典中醫擔心停經年齡到了，月經還持續來；西方醫學則特別關注月經不再來之後的問題。這個差異很有趣，為什麼會這樣？
老實說，這個問題還沒有很好的答案。雖然醫療人類學、醫療社會學和女性主義健康運動的學者，對 20 世紀荷爾蒙替代療法的研究繁多，但不論是東西方，醫療史學者對絕經或更年期的貫時性、長時段研究，還非常少。
不過，日本學者粟山茂久（Kuriyama Shigehisa）曾比較古代中國和希臘醫學對「血」的態度，或許可以提供進一步思考的契機。
從古希臘時代，西方人便認為血液積聚體內會發炎，所以到中古，刺針「放血」都是重要的治療方法。而女性透過經血，定期排除廢血，可以保持健康；一旦停經，身體無法定期「排毒」，就可能衰弱虛老。
相對於古典希臘，古代中國強調氣的身體觀，雖然也有紮針療法，但很早就從放血演變成以刺針「補氣、洩氣、調氣」。
中西醫學傳統對絕經的分歧態度，是否也來自這種差異的血論和身體觀呢？也許後續可以繼續探究。
為什麼想研究「絕經」的醫療史？對照現實的社會文化，有什麼觀察和感想？
過去三、四十年來，性別與醫療的歷史研究相當蓬勃。不過，大多著重在生育胎產相關課題，對育齡後的女性健康史，關注比較少。歐美世界因為荷爾蒙理論爭議，激起許多人類學、社會學以及女性主義者投入研究，但長時段歷史分析也並不多。
從前人類社會如何面對高齡健康議題？有哪些性別差異？如何影響我們現在的習慣和心態？我們很缺乏對這些議題的認識。中文世界的情況也差不多。
但看看臺灣，我們已然步入一個高度高齡化的社會，一般人對老年身體的想像和理解卻相當匱乏，特別是面對中高齡婦女。
但我們的社會結構中，老年女性往往是弱勢中的弱勢。她們長年處在「照顧者」的位置，對自我的身體認識同樣很疏遠，缺少足夠論述去支撐，她們往往很難跳出固著的角色，只能落入疲憊、失語的處境。
研究是展開論述的基礎，論述是推動改善的環節。
沒有足夠的研究與論述，很容易將對高齡女性的理解、照顧，排除在健康設計之外。
這些都是從性別角度來研究醫療史時，背後的重要關懷。我很期望，當我們用比較長的時間縱深，去認識高齡女性的文化處境，或許可以打破既存的社會思維模式，產出更體貼的行為，更有效的健康照護策略。
李貞德對性別與醫療的關注，來自對現實社會的關懷，希望透過性別史的爬梳，提供熟齡女性更多文化思考資源。（攝影｜林洵安）
採訪編輯｜劉芝吟 美術編輯｜林洵安
本文經授權轉載自故事 中國古代醫學如何看待女性身體？「婦人以血為本」，醫治前先問月事
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