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別犧牲住院醫師!

2005-01-24 06:00

■廖運範

仁愛醫院轉診事件發生迄今十餘天,由於人命關天,而且轉診過程荒謬,因而輿論沸騰,對醫界形象造成極大的傷害。事實真象尚在調查中,但千夫所指似乎都向著總住院醫師,甚至台北市醫師公會倫理委員竟會做出停業六個月的建議,扭曲如此,實有商榷的餘地,對此,德德醫師的「五問台北市政府高官」(自由廣場,一月二十一日),真是一針見血之論。

純就醫學而言,急診處的任務是對求診病患做儘量正確的診斷,據以決定病人 (1)、可經初步治療後回家並安排複診,例如一般外傷或尿路結石引起劇痛的病人; 或(2)、需要住入普通病房,例如急性肺炎病人,或住進加護病房,例如心肌梗塞病人; 或(3)、需立即開刀,例如胃穿孔或如邱小妹的頭部外傷。以胃穿孔為例,做出診斷後急診醫師應立即聯絡消化系外科醫師簡報病人急需手術的病況,如無疑義立即安排手術,為搶時間未必非等親自診察病人再做決定,但要在術前審視病人確診後才進行手術;如對急診醫師的診斷有意見,則外科醫師應親看病人再做決定。此一分工模式,在團隊合作已有默契且彼此信任的情況下,司空見慣沒有什麼問題。準此,則林致男醫師於電話中與急診醫師討論認診斷明確,需要緊急手術,但礙於院內條件必需轉院,林醫師未親自診視病人做此決定,不能說絕對錯,說是醫德有問題則太沈重,醫界諸公有多少人從未在電話中下醫囑,有資格丟林醫師「石頭」?

其實總醫師還是接受訓練中的住院醫師,其主要職責是在該科主治醫師的教導下,照顧病人或為病人手術,如力有未逮,則據實以告,請急診主治醫師安排轉診,不能逞強硬幹,這才是「以病人為中心,來決定對病人最佳的處置」。最新消息是他沒有信心為邱小妹開刀,則他應與主治醫師商討再做決定(有否?)。問題是後續的發展,由首善的台北轉到百里外的台中,在時間上、醫院層級上,顯然對病人都不是「最佳的處置」。因此,此一事件的關鍵是轉診,而不是林醫師,實在扯不上林醫師的醫德。

當然,以高標準來看,林醫師的作業過程有瑕疵,更糟的是補寫的病歷有問題 (誰的責任尚未釐清)!為邱小妹看病的醫師,也就是急診處的主治醫師應將與神經外科聯繫的過程與結論書寫於病歷上,並寫下擬定的下一步驟(包括轉院),林醫師當然也可以參與意見者的身分,將自己(包括神經外科主治醫師)的想法、意見書寫於病歷上,尤其是補述急診醫師遺漏的部分。但即便判斷或處置有爭論,也要如實記載,如涉及造假,不管什麼原因或承受什麼壓力,是絕對的錯誤!何況有了不誠實的前科,每句話都可能受到質疑。

由此看來,如果仁愛醫院證實林醫師未知會(?)他的頂頭上司(也是老師)及病歷問題而給予處罰是合理的;但台北市醫師公會以「違背醫學倫理」為由建議重懲一位受訓中、專科醫術尚不成熟的住院醫師,顯然過當,在時機上會不會有犧牲「學生」、順應輿論之嫌?而應了「五問」一文所指「讓手無寸鐵的小住院醫師變成罪人,這種讓後輩擔罪的作風,又有醫學倫理嗎」?在事涉糾紛時,把責任推給住院醫師的情形可能不少見,筆者就搶救過一位差點被次專科主任開除,幸好事發時病歷書寫完整的第二年住院醫師。這些都是值得醫界大老、為人師長者深自檢討的地方!

台灣的醫療的確存在許多問題,包括明顯出了紕漏的轉診機制,還有更根本的醫師養成問題,包括「五問」一文點出的「醫院是否濫用住院醫師」? 現在是讓醫學的歸醫學,政治的歸政治,深切檢討的時候了。

(作者廖運範╱長庚大學內科教授)