◎ 傅還然
一九八六年美國挑戰者號太空梭完成前九次任務，但第十次任務發射後爆炸，七名太空人陣亡，總統調查委員會聘諾貝爾獎得主科學奇才費爾曼博士（Dr. Feyman）加入調查，發現前九次在攝氏十一度以上發射，Ｏ型膠環雖然設計不當，也有漏氣燃燒痕跡，但都發射成功，該項缺失就不被重視。當日天氣冷到攝氏零下五度，Ｏ型膠環凍失彈性，密封性能減弱，因而漏氣爆炸。他說主事者心態及邏輯，如玩俄羅斯輪盤，扣下扳機，沒有子彈射出，以為再扣扳機，一定也是安全的…。
同樣的案例，三年前台中捷運綠線工程於鋼箱樑吊裝作業時翻落，當場壓毀一輛轎車，造成四人死亡，四人受傷。檢方發現施工廠商未在鋼箱樑轉彎處設型鋼支撐，導致鋼箱樑翻落，鋼構人員應訊辯稱：「以前都這樣做，並未發生問題。」檢方怒斥：「不是每一次闖紅燈都不會發生車禍！」
八一五大停電原因也很類似，依中油說法，工程師更換電源供應器時，沒有按作業程序先改為手動，前面七顆順利完成並沒有問題，這次第八顆卻因錯誤訊號導致供氣閥跳脫。出包的中油及巨路兩位工程師，都有一定資歷，平時表現良好，而中油公司對於高風險的石化業製程安全及職業災害預防也有不錯的表現，但卻栽在俄羅斯輪盤的陷阱裡。
人們總對於經常發生的危害保持警覺性，對於現今科技已知危害，甚少發生者卻疏於注意。國內大型企業大都實施國際職業安全衛生管理系統，風險鑑別、評估、控制、持續改善均有一定水準，但對於此類型事故之監督管理，千萬引以為戒，別再疏忽。
（作者為前勞動部職業安全衛生署署長，台大職衛研究所兼任教師）
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