曾育慧／衛生福利部國家中醫藥研究所助理研究員
「看病難、看病貴」的背後
改編自真人真事的電影《我不是藥神》正在彼岸熱映。故事敘述癌症病人面對天價藥品的無助和想活的本能，遠赴印度買成份相同，價格僅十分之一的學名藥自救，接著還違法代理，進藥到中國，讓本來只能等死的病人被視為英雄。故事的轉折是主角被抓，大批病人為其求情，感動司法網開一面，也改變醫療體系的藥品規定。
無獨有偶，幾位知道我有些孟加拉淵源的朋友，最近不約而同地央我幫他們買癌症標靶藥。指點他們出國採藥的人不是醫師就是藥師，怎麼孟加拉製造的藥品紅到台灣來了！？台灣雖有全民健保，但制度再周全，性命再寶貴，也無法保證所有需要的人都用得到，或負擔得起。在世界各地，比電影更悲慘的情節恐怕天天在真實上演，卻很少有英雄出來拯救貧病苦。
然而，有關電影的報導都集中在貧窮、不平等、高藥價、醫療政策，卻忽略了最主要的行為者－跨國藥廠。
跨國藥廠令人又愛又恨，這一刻如天使般端出救命新藥，下一刻卻殘忍地要你傾家蕩產來換那顆藥。在專利權與智財權的保護傘之下，除非藥廠犯了眾怒（比如2001年的南非愛滋藥事件），亦或即將引爆眾怒（如2005年流感藥強制授權），幾乎沒有國家能奈何這些富可敵國的藥廠。
曾經與跨國藥廠正面開戰，並且挑戰成功的國家剛好就是孟加拉，時間在1982年。
改編自真人真事的電影《我不是藥神》故事敘述癌症病人面對天價藥品的無助和想活的本能，遠赴印度買成份相同，價格僅十分之一的學名藥自救，接著還違法代理，進藥到中國，讓本來只能等死的病人被視為英雄。（圖：網路）
全球衛生史上首度擊敗跨國藥廠的孟加拉
今日的孟加拉，即便依然是聯合國人類發展排名139的落後國家，境內少有成熟的高經濟產業，唯有製藥一枝獨秀，產品外銷127國，包括歐美等先進國家。合理價格和安全有效的產品，現在也逐漸為台灣人所知。孟加拉在1982年頂住企業的威脅與大國的施壓，趕走跨國藥廠，實施以學名藥為主的國家藥品政策，國內製藥因而得到發展空間，奠定日後成為優良藥品出口國的基礎。他們如何做到的？也許有人會猜，這大概是當初政府押對寶，挑中具有經濟前景的重點發展項目，傾國家之力來挹注與保護的結果。其實不然，這項艱鉅的工作起於民間，一位永不放棄的公衛鬥士賈福拉醫師（Dr. Zafrullah Chowdhury）。這位真正的人民英雄為了讓人民都買得起藥，協助不諳國際事務的軍事將領訂下良法，進而穩定了政局。拼經濟反倒是無心插柳的結果。
1982年春，建國滿10年的孟加拉剛歷經一場不流血軍事政變，爾沙將軍（Ershad）宣布全國戒嚴，順理成章成為政治領袖，但他必須在最短時間內得到民眾支持才可能保住政權。通過重大民生法案無疑是收買人心的最短途徑。以賈福拉醫師為首的人民健康組織（Gonoshasthaya Kendra，簡稱GK）倡議政府管制紊亂的藥品市場已經好幾年了，在爾沙發動政變的三年前把草案送到衛生部長手中，但跨國藥廠一聽到風聲，動動小手指就讓部長下台了。三月政變開啟了難得的機會之窗，軍事領袖被賈福拉醫師說服，馬上在四月召開專家委員會，任務是提出制定藥品政策的建議報告。
公衛鬥士賈福拉醫師。（rightlivelihoodaward.org/）
在那個年代，孟加拉每一千名順利誕生的嬰兒中，有140個在滿周歲前會死，有30個產婦會死亡，260個活不過五歲。他們多半死於可治療的疾病，其中很多人是因為買不起也買不到救命藥品。諷刺的是，國內並不缺藥，本地藥廠就有166家，還有來自23國的122家跨國藥廠，登記有案的藥品項目多達4,340項。但缺乏品質管制與其它管理機制，劣藥、偽藥、無效藥品和營養品充斥，各種商品琳琅滿目，醫師恣意開方，與無良藥廠一起大賺病人錢。這便是有識之士極力呼籲政府採納世界衛生組織（WHO）「必需藥品清單」與「合理用藥」的原則，來訂定國家藥品政策的背景。必需藥品是WHO在1977年提出的概念，指提供醫療照護時，必須隨時備足，最重要、最基本、大眾能負擔的藥，當年的WHO必需藥品清單有208種藥，現今新版也僅限340種。合理用藥是指安全、有效、經濟地使用藥物，而優先使用必需藥品是合理用藥的重要手段。
1982年的專家委員會由醫藥學者、衛生法規官員和社運人士組成，從4月27日開到5月11日，完全排除藥廠，也沒有與藥廠關係匪淺的醫界參與。委員會成員提出16項簡單有力的原則建議：禁抗生素合劑、禁止痛藥合劑、禁可待因合劑、禁複方藥、禁非單一維他命（維他命B除外）、禁鎮咳合劑、禁補藥、禁類似藥、禁無療效藥、禁未收錄在大英藥典之藥、禁國內有能力生產的藥品與原料由國外進口、禁國際藥廠販售不在當地設廠製造的藥品。委員會以上述原則並參考醫學文獻，提出一份1,742品項的黑名單，分為立即下架、六個月內可改方，以及9個月內退場三類。
此外，報告也建議訂出150項必需藥品和100附加項目清單，其中提供給基層醫療機構使用的45項必需藥品，必須使用學名而非品牌名稱。最後，也是最重要的建議，是藥價管制。賈福拉醫師在1971年獨立戰爭期間創設的野戰醫院，建國後轉型為人民健康組織（GK），有自己的醫院和藥廠。GK提供內部製藥成本與產品銷售，含分裝與包材在內的所有數據，做為計算毛利率和藥價（以最高零售價MRP的形式印在藥盒上）的依據。即使GK自營藥廠的產品也有不少在黑名單內，賈福拉醫師也毫不藏私。
內閣會議在五月底全數採納委員會的建議，公布國家藥品政策。一時之間全球醫藥界譁然。南亞鄰國斯里蘭卡和巴基斯坦過去也曾想推藥品政策，卻都以失敗告終，所以各界討論的重點，不在孟加拉人終於買得起藥，而是這個弱國怎麼膽敢與跨國藥廠對抗，順便打臉給藥廠撐腰的英、美、德、瑞等西方大國！美國國務卿季辛吉在孟加拉獨立之初，以「援助的無底洞」來比喻這個重度依賴外援，完全不被看好的新國家。確實，窮國的需求多到無法滿足，但無底洞指的是救也救不完，還是把需求化為商機，讓外商永遠賺不完的概念呢？
80年代的孟加拉每一千名順利誕生的嬰兒中，有140個在滿周歲前會死，有30個產婦會死亡，260個活不過五歲。他們多半死於可治療的疾病，其中很多人是因為買不起也買不到救命藥品。（圖：Unicef）
白目總統的驚奇之旅
國家藥品政策一公布，美國大使便不顧外交禮節，直接衝進爾沙將軍辦公室，警告他美國無法接受這項新令，還補充說明斯里蘭卡在1975年想推行類似政策，差點丟掉美國的糧食援助。美國外交大軍馬不停蹄地集結反動勢力，找了親美媒體、美國援外署（USAID）、孟加拉醫師公會與藥商公會，以及在當地有龐大藥品利益的英、德、荷等國駐孟大使，一方面以撤回外資並停止供藥攤瘓全國醫療體系來要脅孟加拉政府，另一方面也進行大規模的反宣傳。除了維護本國商業利益，他們更要防堵孟加拉效應向外擴散到其它國家。
眼看著缺乏國際經驗，不知事態嚴重的爾沙將軍似乎不為所動，英美兩國公使在一次密會中，決定來軟的。
美國總統的邀訪函，意外地在六月送到爾沙將軍手中。任何第三世界國家的領袖收到這樣的邀請，無疑會喜出望外，這代表美國對其政權的背書。軍政府不就想要這個嗎？衛生部長可不是省油的燈，他要求爾沙在出國前夕簽署法案使其生效，當天便透過電視和廣播大肆宣傳新政策，先把生米煮成熟飯。賈福拉醫師也向爾沙保證，藥商絕對捨不得放棄孟加拉市場而出走，就算發生了，GK和其它當地學名藥廠可啟動24小時生產模式，保證不讓人民無藥可用。
六月中旬，爾沙將軍見了雷根總統，握完手之後換副總統布希上場。雷根總統是帶領全球在1980年代進入政府鬆綁、去管制的新自由主義時代的領頭羊，而老布希本人就是禮來大藥廠（美國第七大製藥企業）的老闆，同時也是其它跨國藥廠的大股東。布希提議由美國派遣專家協助檢視新的藥品政策，開心過頭的爾沙不疑有它立即接受了。這一頭，衛生部長請美國大使在專家來之前提供履歷，美國大使對這再尋常不過的要求竟悍然拒絕，茶都沒喝便拂袖而去。果不其然，七月抵孟的三名專家，沒有一個是老布希口中的「獨立的科學家」，更不是美國食藥署官員。三人全部來自藥廠：惠氏、施貴寶，以及藥商公會。
1982年6月，爾沙接獲訪美邀函，並於6月中旬與雷根見面。（www.omnia.ie/）
孟加拉境內的反對勢力沒有閒著。推動私有化和自由市場經濟的世界銀行公開反對藥價管制。各種假消息、攻擊、抹黑、陰謀論滿天飛，從摧毀伊斯蘭教、剝奪醫師處方權，到反民主等等的指控不斷，人民健康組織不只一次遭到暴力攻擊，甚至縱火。堅持爾沙將軍要挺住的賈福拉醫師，還慘遭孟加拉醫師公會取消會員資格。連最該支持此藥品政策的世界衛生組織也噤聲。也許是因為WHO四分之一的經常性預算來自美國，WHO總幹事只能私下打氣，拒絕在公開場合評論。
倒是國際上開始聲援孟加拉藥品政策。美國的消費者權益團體公開質疑政府虛偽的雙重標準：
一、為何美國食藥署長在1982年五月的世界衛生大會上支持必需藥品行動綱領，另一方面卻打壓外國的行動？
二、那些在孟加拉被禁用的藥，早就從美國市場消失，為何要強賣到孟加拉？
三、美國政府透過關稅和經貿手段，甚至要脅取消人道援助來保護本國產業，為何阻止外國政府保護本國產業?？
權威醫學期刊《Lancet》在社論上寫著：對抗跨國企業的代價很高。過去許多政府和部會首長常屈於壓力而放棄。倘若這次的藥品政策能成功，第三世界國家將永遠不忘孟加拉帶來的啟發；《華盛頓郵報》引述國務院發言人「為了維護美國利益，不惜從孟加拉撤資做為懲罰」的言論，也成為有力的反宣傳。
影響深遠的藥品政策
藥品政策在內憂外患中撐過第一個十年。許多的研究報告出爐，政策效果非常可觀。本地製造的必需藥品占比在十年間從30%躍升至80%，高達八成的本土藥品供應給基層醫療和二級醫院使用，使一般民眾的用藥可近性大幅提升。藥品政策也規定必須使用價格最具競爭力的製藥原料，並禁止不必要包裝，讓廠商在訂價時沒有浮報空間（多虧GK藥廠提供成本資料），這導致成品藥價持續下降，降幅從23%（如制酸劑）到97%（如高血壓藥尼非待平）不等。此外，本地藥的市佔率從35%提高至60%以上，產值是十年前的三倍。對國外藥品的依賴度隨之大幅降低，省下六億美元。
藥物的品質也在政策實施之後有明顯改善。在禁止許多不必要的合劑之後，多數藥成份相對單純，假藥與劣藥在查驗時很難矇混過關，查驗不合格的比例從原先的35%遽降到十年後的9%，市面上的劣藥難以生存。除了不易通過查驗之外，低價藥並沒有獲利空間，不像昂貴藥品會有人想冒險仿製。孟加拉的製藥水準，就是這樣慢慢建立起來的。
前面談到必需藥品與合理用藥的關聯性，有學者研究醫師的開方行為，發現十年間，每張處方的藥品數目從5-6種減少到2-4種藥，而且85%的處方內容都是必需藥品清單裡的藥。雖然醫界從頭到尾抗拒國家藥品政策，但政策施行後，的確，引導醫師們朝向合理用藥的方向做改變。
1991年孟加拉發生嚴重風災，災情慘重。剛從爾沙手中搶回政權的文人政府召開緊急救災會議，也邀各國外交官出席。以瑞士和美國為首的使節們表示，滿載著藥物和嬰兒食品的飛機已經準備起飛，但孟加拉的國家藥品政策「將會成為此次人道救援的阻礙。」外國藥商和母國政府從未死心，不放過任何可以扼殺藥品政策的機會。沒想到，新總理齊亞（Zia）重申：感謝各國提供援助，但任何以援助形式進入孟加拉的藥品，都必須是「必須藥品清單」中的項目。
孟加拉的藥品政策在內憂外患中撐過第一個十年。許多的研究報告出爐，政策效果非常可觀。本地製造的必需藥品占比在十年間從30%躍升至80%，高達八成的本土藥品供應給基層醫療和二級醫院使用，使一般民眾的用藥可近性大幅提升。（http://www.daily-sun.com/）
國家藥品政策再次躲過一劫，但接下來還有更多豺狼虎豹等著它：急於清算與軍政府合作的政治勢力、沒參與到決策過程的醫藥界、不能忍受藥價管制的世界銀行、想引進外資拼經濟的財政部長，當然還有從未自孟加拉市場撤退過一天的跨國藥廠以及藥廠背後的母國政府。孟加拉的例子，清楚地呈現國與國之間與國家內部的健康不平等，是在權力、資源、知識不對等的現實下，被蓄意且強迫製造出來的。只要自身的利益可確保，他國人民的健康可以隨時犧牲。
為了建國大業，放棄英國穩定工作返國奉獻所長；又為了推動合理用藥和必需藥品的可近性，窮人醫師賈福拉把意識型態擺在一旁，跟軍政府合作推動友善窮人的藥品政策，不在意被貼上反人民標籤，對於抹黑攻擊概括承受，全心投入改善全民健康的事業中。當年WHO推動必需藥品政策時，沒有一個國家做得成，剛獨立的孟加拉又極度依賴外國援助，完全沒本錢跟富國與富商對抗。他們不但做到了，還把本國學名藥產業發展起來，使得今天孟加拉以外的病人也能從這裡買到便宜又質佳的學名藥。政策的推動牽連甚廣、過程艱辛，但影響之深遠足以跨越國家的界限，由此可見一斑。
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