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菜市場政治學》歐巴馬健保:壓垮希拉蕊選情的最後一個炸彈

歐記健保是歐巴馬總統的重要政績之一,卻成為川普「上任第一天就要廢除」的頭號政策,然而,也有許多民眾在各地組成抗議行動。為什麼這個立意良善的政策,對許多人來說反而帶來實質傷害?美國人的醫療支出龐大程度,以及其醫療體系對病人來說的不方便程度,對擁有全民健保的台灣人來說,可能是很難想像的。從這個政策的背後我們該好好想一想的是:大家一定要好好地珍惜台灣的醫療以及健保!

◎陳豐偉/精神科醫師、作家

《1》

從兩個數字來看歐巴馬健保,為什麼無法為民主黨贏得美國總統大選(ObamaCare,全名是Affordable Care Act,「可負擔健保法案」)。

第一個數字是9.5%,這是ObamaCare強制中小企業主為專職員工納保時,可要求員工從薪水中扣除的比例。

9.5%!在抗議ObamaCare對農民工的影響時,一位西班牙移民說:「我每天辛辛苦苦摘柑橘,一小時十美元,我要養一大家子人,我有很多開銷,要我從微薄的收入裡再拿9.5%出來,我辦不到!」

美國隔壁的加拿大看病不用錢,住院不用錢,只有到健保藥局領藥時需要部分負擔,州政府還補貼超過收入上限(約3%)的藥費。加拿大人從薪水裡拿出來支付健保的比例大約是9%,這位農民工光是直接付給ObamaCare就要用掉9.5%,這還不包括他付的州稅、聯邦稅裡用來補貼醫保公司的金額,然後他看病時,還要付一大堆部分負擔。

另一個數字是17%。在知名期刊Health Affairs的部落格上有一則統計:維吉尼亞州四口之家,年收入六萬美金,即使有政府補助,一年還要花4980美元購買ObamaCare第二低價的「銀級計畫」(Silver Plan)。這計畫有5000美元的自付款(deductible),也就是說,這家人必須先付出9980美元,相當於年收入的17%,才能開始享受ObamaCare的醫療給付!

據紐約時報報導,二〇一七年,各醫保公司將大漲ObamaCare平均24%費用。亞利桑那州鳳凰城一個年收入62000美元的四口之家,選擇的方案政府每月補貼1079美元,自己要付342美元,等於一年約4100美元。然後,他們要先付出14100美元,才能得到ObamaCare的給付。這樣算起來是29%!先付出年收入29%,才能開始享受部分負擔的醫療。

二〇一六年十月,ObamaCare將大漲保費、同時醫保公司大舉退出的消息傳出,共和黨總統候選人川普自然不會放過,大肆攻擊二十三年前就推動HillaryCare的民主黨總統候選人希拉蕊。美國前總統、民主黨籍的柯林頓先生,有一次為希拉蕊助選時還脫口而出,說ObamaCare是「世界上最瘋狂的事情」。當選舉揭曉,川普在選舉人票大勝希拉蕊,讓世人震驚。侯智元先生撰寫的「我不是川普鐵粉,我只是反對傲慢地解讀民主:川普是怎麼贏的?」說明川普如何針對搖擺州關鍵票進行精密設定的選戰。現在回頭來看,失控的ObamaCare,可能也是希拉蕊輸掉搖擺州的重要原因。

(圖片來源:C.C. by Jorge Enrique Mújica, LC)

《2》

在「先進國家」裡,美國醫療體系是出名的浪費、沒效率、可近性低、嬰兒死亡率高、平均壽命短。美國一年的GDP有16%用在醫療,是其他先進國家的兩倍。龐大的醫療支出,增加美國企業的經營成本。雖然醫療費用的高訂價,可協助美國醫藥產業研發新藥物、新技術,並率先讓美國人使用。但高昂的費用,也會讓許多中下階層負擔不起、不得不拒保醫療險。

美國醫療費用的高漲,最主要的原因是:美國沒有像其他「先進國家」一樣,擁有政府主導的公醫制或全民健保。美國社會的信念是:政府管控會失去效率,讓企業自由競爭,人民才能得到好處。但由超大型營利公司主導的美國醫療體系,可能已造成「市場失靈」。加上人口老化、醫療訴訟盛行、以及醫療高科技發展,讓美國醫療支出膨脹。在ObamaCare實施前,有18%美國人買不起或不想買醫療保險。

一九一五年,有些美國勞動團體想仿效德國首相俾斯麥的社會安全體系,推動美國的全民健保。那時,「美國醫學會」(American Medical Association)是最有力量的遊說團體。AMA跟其他勞動團體合作,結合民營醫保公司,讓全民健保立法失敗。之後,德國發動第一次世界大戰,反對德國的意識形態,加上美國社會「我們就是不一樣」的想法(American exceptionalism),當歐洲國家邁向讓全民納入醫療保險時,美國堅持不這麼做。

二次世界大戰後,美國總統杜魯門、詹森都曾想推動全民健保,這時阻礙的因素還包括種族隔離—-各買各的醫療險才能確保種族隔離。接著好幾十年,沒有美國總統想推動全民健保。原本美國的醫療險費用還不算離譜,但從二〇〇三年到二〇一三年,美國醫療險年費增長速度是薪資成長的三倍。在二〇〇九年,經濟大衰退時期,美國醫療險公司獲利反倒上升56%,五大醫保公司執行長獲得兩億美金的薪酬。二〇一五年,五大醫保公司的稅前獲利,估計有250億美金。

醫療險公司的併購、大型化、同一區域人民的選擇減少,讓理應「自由競爭」的市場經濟被人為操縱。如二〇一六年七月,美國五大醫保公司的第三名Aetna想出370億美金併購第四名Humana,第二名Anthem想出540億美金併購第五名Cigna。根據「美國醫師會」的報告,這兩個併購,會削弱23州共154個大都市的醫療險市場競爭。「美國醫師會」表示,美國41%的大都市,被單一一家醫保公司吃下超過50%市場。75%的美國大都市,醫療市場集中度非常高。如剛剛舉的鳳凰城的例子,在二〇一七年就只剩下一家醫保公司願意承接ObamaCare。

一百年前主導美國醫療市場自由化的「美國醫學會」,現在支持ObamaCare,理由倒也清楚,當市場主導力量過度集中在醫療險公司時,對醫療照護提供者不會有好處。如果ObamaCare推行成功,就可以增加市場競爭的力量,降低大型醫療險公司的主導能力。遺憾的是,民主黨從一九九三年又重新推動暱稱HillaryCare的醫療改革計畫,當年受挫未立法,二十三年來,有十五年的白宮主人屬於民主黨。這麼長的時間,民主黨並沒有做好準備,二〇一四年推出前,就有許多人警告,從醫療經濟學的角度來看,ObamaCare存在許多漏洞。而這些漏洞,在希拉蕊高高興興準備當選總統前終於爆發。

2012年三月在美國最高法院前集會支持歐巴馬健保法案的民眾。(圖片來源:C.C. by LaDawna Howard)

《3》

美國醫療險公司的效率,台灣人難以想像。有些美國醫保公司收取的年費,實際用在醫療的費用有時還低於65%,台灣大約是97%。台灣健保行政費用太低,美國醫保行政費用高得嚇人,這兩個極端都有問題。ObamaCare要求醫保公司的行政費用要低於20%,如果能落實是很好。但開辦以來,ObamaCare造成醫保公司嚴重虧損,原本或許還能微調其他醫療險保費來分擔,但當虧損太大,這些追求獲利的公司也只能選擇退出,或大幅增加保費。

ObamaCare有個重要的規定是,醫保公司不能拒絕任何民眾加入,不能拒絕帶病投保,只能以固定的費率收費,許多醫保公司認為這樣做的話就不能以病人的預期風險來計費。另外有個重大的漏洞是,若民眾拒保,或50人以上的公司拒絕幫員工保險,只需要繳納罰金,而這罰金比起保費少之又少。比如一般成年人拒保的罰金是一年695美金(或年收入的2.5%),比起ObamaCare年費少多了。這會造成年輕、健康的中下階層拒保,等身體狀況出問題來再來加保,結果就是醫保公司入不敷出。

ObamaCare還產生另一種誘因:企業會傾向增加兼職人員比例,因為法律沒有規定要為兼職人員納保。在二〇一三年、即將實施ObamaCare時,就有些企業、甚至大學,宣布不再提供某些眷屬的醫療險。許多州政府持續減少對大學的補助,有些大學就宣布說,未來將減少專職教師的人數,減少學校負擔的醫療險支出。反正現在有強制納保的ObamaCare。如果連ObamaCare的費用都覺得貴,那就繳納罰金,等那天生重病再加入ObamaCare不遲。

ObamaCare最大的問題還是:原本高貴、低效率的美國醫療體系,並沒有從根改革。ObamaCare的執行,還是得靠那些美國政府想要降低影響力的醫保公司。美國人民希望市場競爭能讓醫療險費用降低,結果卻是醫保公司越來越肥大、遊說能力越來越強。

在醫療險費用持續高升的現實底下,美國政府要讓中下階層負擔得起ObamaCare,就得持續增加對ObamaCare的補助。這自然會造成政府龐大的財政負擔。如二〇一三年九月三十日,因為共和黨抵制ObamaCare,造成美國政府停機十六天,最後解套方式是修法調升政府舉債上限。補助ObamaCare,就代表美國政府要借更多錢,也可能會排擠其他政府預算。

政府做什麼事情都必須考慮到「錢」,大家也都想跟政府討錢。例如美國加州有個「農場工人聯合會」(UFW),原本提供農工低保費、有年度給付上限的醫療險。因為政府實施ObamaCare,判定UFW提供的醫療險不符規定,必須加保附加險,一年要增加470萬美金。農民工沒那麼多錢,就動員政治力量,希望州政府補助320萬,農民自己再出150萬。

除了剛才提到的因為ObamaCare的虧損,讓醫療險公司調高其他人的保費外,美國政府預計二〇一八年後,要針對「高價」的醫療險課稅。這增加的稅金,預估會影響42%的受雇者。而針對「高價」保單課稅,也可能會讓部分雇主選擇保「低價」醫療險就好。這就是經濟學常說的「天下沒有白吃的午餐」。政府決定多收一個費用或少收一些稅,都會影響醫保公司、醫療單位跟被保險人的行為。不管是企業、機構或個人,都會按照自己的利益來決策,不會傻傻地跟著政府的「立法意旨」來走。

但,這些醫療經濟學的ABC,每個衛福、公衛、醫管等相關研究所的研究生應該都知道吧。為什麼美國民主黨的策士,卻訂出一個彷彿要擴大醫療險公司佔率、然後任他們予取予求、讓國家財政緊繃的方案出來?

(圖片來源:C.C. by shane_d_k)

《4》

ObamaCare有個很棒的「基礎建設」是Medicaid Expansion,擴大貧民保險Medicaid的涵蓋範圍,年收入在貧窮線的138%(約16243美金)以下的人,都納入Medicaid。然後在貧窮線的400%以內的家庭或個人,都享有ObamaCare的部分補助。這讓美國終於能躋身「先進國家」之林,讓多數人民享有醫療險的保障。

可惜,如前面所述的17%與29%的例子,除非你是那138%貧窮線以下的家庭,否則就算你得到一些政府補助,ObamaCare高昂的年費跟自付額,還是會讓你感受到沈重的負擔。而後年、大後年,年費不曉得還會不會持續上漲?

ObamaCare執行快三年,的確有效減少美國人接受醫療照護的障礙,減少沒有醫療保險的人的醫院總住院天數,據估計一年至少多救了兩萬人性命。但ObamaCare財務失衡,讓少數人感受到極大痛苦、以及對未來家庭經濟狀況的恐慌。這或許是川普能攻下一些原本支持民主黨的搖擺州的原因之一。

因為ObamaCare大幅降低美國沒有醫療保險的人數,美國人就要感謝民主黨、支持ObamaCare?但,為了推行ObamaCare,美國政府必須擴大舉債,許多人的稅金增加,政府其他社會福利與教育預算被排擠,ObamaCare與Medicaid得減少給付項目與金額才能降低虧損。

美國醫療照護體系的問題積重難返,川普當選總統後能推出比ObamaCare還好的政策嗎?全世界的衛福研究者都伸長脖子等著看,但我想很少人帶著樂觀的期待。

《5》

美國的醫療照護體系非常複雜,除了政府支應的老人與貧民醫療保險外,其他全靠市場競爭。身為業餘的衛福研究者,過去我只「敢」研讀加拿大與歐洲。川普的意外勝選,倒是讓我們可從ObamaCare一窺美國醫療照護體系的特殊性格。

當我粗淺地讀完這些資料,我覺得ObamaCare傷害了美國醫療保險產業的多元性。原本美國人民為了自救,成立許多草根的醫保組織,而政府補助的ObamaCare,對美國中下階層卻依舊是難以負擔。

以前述2017年鳳凰城年收入62000美元的家庭來說,選擇ObamaCare,要先用掉稅前所得的29%之後才能開始享受醫保的給付。如果再加上政府補助,等於要先付出這家庭年收入的50.2%,醫保公司才開始替被保險人付錢。這樣的方案設計,也難怪會有人寧願受罰,也不想繳保費,讓ObamaCare財務更不穩定。

沒有醫療保險的人還是有就醫需求,這些人的醫療費用就不會先經過醫保公司。ObamaCare讓沒有醫療保險的美國人大幅降低,讓更多保費匯入越來越少、越來越大的醫保公司戶頭,但人民感受到的保費支出還是一路飆漲。也難怪有人要陰謀論地說,ObamaCare是醫療險公司遊說政客的成果。但現實上卻是,醫保公司紛紛撤回、縮小對ObamaCare的支持。

ObamaCare的觸礁告訴我們,對一個已經「大到不能倒」的龐大體系,任何大幅度的改革都不容易。推行計畫的人有自己的想像,但其他人不見得會照你的想像去走,如果沒有把所有現實問題都想清楚,改革者常會意外造成許多人的痛苦。

這些「不被看到的痛苦」,或許就是標榜改革的希拉蕊敗選的最大原因?

此文經授權轉載自菜市場政治學 陳豐偉:歐巴馬健保:壓垮希拉蕊選情的最後一個炸彈

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