◎葉明叡

昨日王宏育醫師投稿貴報，探討當前健保推動論人計酬之困境，見解精闢，今再以短文延伸討論。

解讀健保的處境，若抽絲剝繭到最後，會發現健保的核心困境只有一個，就是我們是否認知到基於連帶感（或什麼感，總之是某種人民之間共同的東西）的重分配機制總是受制於有限資源的條件。要採用什麼支付方式、給付方式、收費方式，這些都是在技術層次上改變誘因的方式，也就是我們手上能夠使用的工具。但最終，還是要回歸到，我們之間互相有過什麼承諾？以及隨之而來的道德義務。

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若明年台灣出現新政府，加上健保基於前次二代健保改革的小成果，使得目前健保基金保有盈餘的狀態，沒有再比這更好的時機主動重新檢視整個制度了。（資料照，記者廖振輝攝）

王醫師文章所評論的，就是一個源自美國的論人計酬支付制度工具，若平移到台灣實施（這正是目前政府正在推動的事）可能會有什麼結果，其中之一即是由行政菁英主導的改革，依然無法跳脫討好人民、財團，並壓迫醫療工作者的思維。先撇開一些對於病人和政府的刻板，我認為王醫師的觀察大致是正確的，我自己對此現象的延伸解讀是，行政部門依舊在追求短效、低阻力的紓困方案，或無力說服更上層政治權威者承擔政治風險，因而無法有效進行全面性的溝通，檢驗我們的健保到底要滿足什麼承諾？而有什麼好方法可以當作有限資源下滿足承諾的工具（如，論人計酬）？

王醫師最後結論頗為中肯，若明年台灣出現新政府、甚至是第一次的政黨輪替完全執政，加上健保基於前次二代健保改革的小成果，使得目前健保基金保有盈餘的狀態，沒有再比這更好的時機主動重新檢視整個制度了！在有餘裕時，才有可能提出艱難的問題（如，納保的界線在哪裡？如何限制過度的醫療浪費？面對高齡社會，保費的收取如何更為公平？如何確保未來世代與現在享有大約相等的給付水準？），並有較充分時間商討合理、公平、可能傷害最低的解決方案；而不是被動等到財務危機已經臨頭，政府再被逼得不得不動手檢討，那時候檢討起來的溝通效果、傷害程度，難道會比現在小嗎？

健保不是政府的健保，而是全民的健保呀。

（美國Emory University 健康政策博班生）

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